PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk Regulasi tentang komite/ tim PMKP
mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang atau bentuk organisasi lainnya
1 meliputi butir a) sampai dengan j) yang ada ada maksud dan tujuan. (R) R lengkap dengan uraian tugas

STANDAR PMKP 1
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja. (R) Regulasi penetapan pic data di
2 R
masing-masing unit kerja
Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data Bukti sertifikat pelatihan (komite
3 D,W
telah dilatih serta kompeten. (D) &pic)
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D, W) Bukti laporan kegiatan komite (
4 D,W
komite PMKP)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan Regulasi pedoman PMKP
1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R) R

Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis Bukti dan bahan referensi
dan proses kegiatan manajemen lebih baik, antara lain meliputi butir a) sampai dengan e) yang pendidikan komite PMKP (komite
STANDAR PMKP 2 2 D,W
ada pada maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali butir b) untuk rumah sakit /tim pmkp)
nonpendidikan. (D,W)
Bukti daftar dan bahan referensi
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis
3 D,W asuhan klinis terkini (komed&
terkini. (D,W)
komkep)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang sistem
managemen data yang terintegrasi
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi
1 R
meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)

Bukti daftar inventaris sistem

managemen data elektronik di RS
ex: SISMADAK , melihat hardware
dan software sistem managemen
data yg digunakan (staf it, komite
Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan sistem pmkp, komite ppi, pic data)
2 D,O,W
manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
STANDAR PMKP 2.1
 Bukti pelaksanaan tentang program
pmkp, melihat pelaksanaan proses
managemen data PMKP dan
integrasinya
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir a) sampai dengan f) pada maksud
3 D,O
dan tujuan. (D,O)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang Regulasi tentang program pelatihan
1 R
kompeten. (R) PMKP
Bukti pelatihan PMKP oleh
narasumber kompeten, bukti
Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti sertifikat pelatihan PMKP pimp RS,
2 D,W
pelatihan PMKP. (D,W) komed dan komkep ( pimp rs,
komite pmkp, omed, komkep,
diklat)
STANDAR PMKP 3 Bukti pelatihan PMKP oleh
narasumber kompeten, bukti
sertifikat pmkp pic data ) ( komite
Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah mengikuti pmkp, staf unit, dan pic unit kerja)
3 D,W
pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data. (D,W)

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari.
4 D,W
(D,W)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Bukti rapat tentang koordinasi
membahas pemilihan dan
penetapan prioritas program PMKP
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya yang dihadiri oleh direktur RS, para
1 D,W pimp RS dan komite PMKP (
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (D,W)
direktur, kepala bidang, kep
pelayanan, komite pmkp)

Bukti rapat tentang kooerdinas

komite pmkpdengan para kepala
unit pelayanan dalam pengukuran
STANDAR PMKP 4
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan mutu di unit pelayanan dan
2 D,W pelaporannya ( komite pmkp,
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya. (D,W)
kepala bidang, kepala unit
pelayanan)
 Melihat bukti form supervisi, bukti
pelaksanaan tentang supervisi
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya dalam bentuk checklist dan hasil
3 melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan. D,W terhadap progres pengumpulan
(D,W) data oleh komite pmkp ( komite
pmkp, pic data )

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang pemilihan dan
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan penetapan prioritas pengukuran
1 R mutu pelayanan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

Bukti daftar indikator area klins

Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area klinis.
2 D,W (direktur, kepala bidang, komite
(D,W)
pmkp)
Bukti daftar indikator area
managemen ( direktur, kepala
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area bidang, komite pmkp)
3 D,W
manajemen. (D,W)

STANDAR PMKP 5
Bukti daftar indikator sasaran
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran
4 D,W keselamatan pasien ( direktur,
keselamatan pasien. (D,W)
kepala bidang, komite pmkp)
Bukti profil setiap indikator yangada
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi butir a) sampai
5 D di EP2,3, dan 4
dengan m) pada maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 5). (D)

Bukti form supervisi, bukti

pelaksanaan tentang supervisi
dalam bentuk ceklist dan hasil
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan terhadap proses pengumpulan data
6 D,W
data. (D,W) oleh komite pmk, bukti rapat
tentang hasil supervisi ( direktur,
komite pmkp, pic data)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang evaluasi panduan
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
1 R praktek klinis, alur klinis atau
klinis, atau protokol. (R)
protokol
STANDAR PMKP 5.1 Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian Bukti capaian kepatuhan DPJP (
2 D,W
pelayanan. (D,W) komite pmkp, komite medis)
Bukti hasil audit klinis dan atau
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik
3 D,W audit medis ( komite pmkp, komed)
klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang kriteria pemilihan
Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit idikator mutu unit
1 R
kerja yang antara lain meliputi butir a) sampai dengan c) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
 Bukti indikator mutu di setiap unit
Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit. (lihat juga kerja dan unit pelayanan ( komite
2 D,W
TKRS 11 EP 1). (D,W) pmkp, uit kerja, unit pelayanan )

Bukti tentang profil stiap indikator

mutu di EP2 ( komite pmkp, unit
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir a) sampai dengan m) yang kerja, unit pelayanan)
STANDAR PMKP 6 3 D,W
ada pada maksud dan tujuan PMKP 5. (D,W)

Bukti form pengumpulan data dan

4 Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan. (D,W) D,W pelaporan data ( PIC data unit kerja)

Bukti form checklist, bukti

pelaksanaan supervisi dan hasil
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta terhadap progres pengumpulan
5 D,W
melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu. (D,W) data dan tindak lanjutnya ( kepala
unit pelayanan, pic data unit kerja)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang managemen data
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) pada termasuk keamanan, kerahasiaan
1 R
maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R) data internal dan eksternal serta
benchmark data
Bukti rapat tentang koordinasi
komite pmkp dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan
2 D,W data di unit pelayanan dan
dalam pengumpulan data. (D,W)
pelaporannya (komite pmkp, unit
pelayanan, pic unit kerja, IT)

Bukti hasil pengumpulan data dan

STANDAR PMKP 7 informasi yang meliputi indikator
area klinis, managemen, sasaran
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, keselamatan pasie, isiden
3 manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan keselamatan D,W keselamatan pasien, dan tingkat
pasien secara menyeluruh. (D,W) kepatuhan DPJP terhadap PPK (
komite pmkp, komite medis, pic
unit kerja)

Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan Bukti publikasi data keluar RS (
4 D,W
peraturan dan perundangan-undangan. (D,W) komite pmkp )
Bukti pelaksanaan tentang
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 D,W benchmark/tolak ukur data (
kerahasiaan. (D,W)
direktur, komite pmkp)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada Regulasi tentang managemen data
1 R
maksud dan tujuan. (R)
Bukti pengumpulan, analisis dan
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi yang rencana perbaikannya ( komite
2 D,W
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhank perbaikan. (D,W) pmkp, pic data unit, staf SIMRS)
 Bukti analisis data dengan
Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistic yang sesuai dengan menggunakan metode dan teknik-
3 D,W teknik statistik ( komite pmkp, pic
kebutuhan. (D,W)
data unit)

Bukti pelaksanaan tentang analisis

data : trend analysis, perbandingan
dengan data eksternal atau rs lain,
Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam rumah
perbandingan dengan standar,
STANDAR PMKP 7.1 sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
4 D,W perbandingan dengan praktik
nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta praktik terbaik
terbaik ( direktur, kepala bidang,
berdasar atas referensi terkini. (D,W)
kepala unit pelayanan, komite
pmkp, pic data unit)

Bukti sertifikat pelatihan komite

Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pmkp dan pic data dan pengalaman
5 pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat D,W kerja ( komite pmkp, pic data unit)
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)

Bukti laporan hasil analisis data

disampaikan kepada direktur,
kepala bidang dan kepala unit, bukti
Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala unit
6 D,W laporan hasil analisis data, bukti
untuk ditindaklanjuti. (D,W)
tindak lanjut/ rencana perbaikan (
direktur, kepala unt, komite pmkp)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data Bukti tentang analisis data program
1 program PMKP prioritas yang meliputi butir a) sampai dengan d) yang ada pada maksud dan D,W pmkp prioritas ( komite/ tim pmkp)
tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)
Bukti tentang tindak lanjut
Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi butir a) perbaikan( direktur, kepala bidang,
2 D,W
sampai d) yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W) kepala unit pelayanan, komite
pmkp, pic unit)
STANDAR PMKP 7.2
Bukti tentang hasil perbaikan
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara prioritas kegiatan pmkp (komite
3 D,W pmkp)
keseluruhan. (D,W)

Bukti tentang hasil efisiensi sumber

daya prioritas kegiatan pmkp rs (
4 Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. (D,W) D,W
komite pmkp, bagian keuangan,
staf SIMRS)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir a) sampai dengan c) yang Regulasi tentang managemen data
1 R
ada pada maksud dan tujuan. (R) termasuk validasi data
Bukti pelaksanaan validasi data IAK
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinis yang baru dan bila
2 D,W ( komite pmkp)
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)
STANDAR PMKP 8
STANDAR PMKP 8
Bukti pelaksanaan validasi data
Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media yang dipublikasikan ( komite pmkp)
3 D,W
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Bukti pelaksanaan perbaikan data (

4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data (D,W) D,W
komite pmkp )

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang sistem pelaporan
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai dengan insiden keselamatan pasien internal
1 peraturan perundang-undangan yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. R dan eksternal / Komite Nasional
(R) Keselamatan Pasien Kemenkes RI

Bukti tentang laporan insiden

keselamatan pasien paling lambat
2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. (D,W); D,W 2x24 jam ( kepala unit kerja, komite
pmkp)

Bukti pelaksaan tentang integrasi

laporan dan analisa data laporan
insiden dengan pmkp dan
perbaikannya ( komite pmkp, tim
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi serta
3 D,W kprs, komite ppi,k3rs)
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
STANDAR PMKP 9

Bukti tentang laporan dan tindak

lanjut insiden keselamatan pasien
setiap 6 bulan kepada representasi
pemilik, bukti laporan kejadian
Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada sentinel kepada representasi
4 representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga D,W pemilik paling lambat 2x24 jam,
TKRS 4.1). (D,W) bukti laporan kejadian sentinel
kepada kars paling lambat 2x24 jam
( representasi pemilik, direktur dan
komite pmkp)

Bukti laporan insiden keselamatan

Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional pasien khususnya sentinel kepada
5 D,W
Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Komite Nasional Keselamtan Pasien

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang jenis kejadian
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel sekurang- kurangnya seperti sentinel dalam sistem pelaporan
1 R
diuraikan pada butir a) sampai dengan f) pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R) insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak
Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak melewati 45 hari dari waktu
2 melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat D,W terjadinya kejadian ( komite pmkp)
kejadian. (D,W)
STANDAR PMKP 9.1
 Bukti rencana tindak lanjut
RCA/AAM yang telah dilaksanaknan
, observasi : melihat pelaksanaan
Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA. dari rencana tindak lanjut ( komite
3 D,O,W pmkp, kepala unit pelayanan)
(D,O,W)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang jenis KTD dalam
Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses sistem pelaporan insiden
1 R
pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R) keselamatan pasien internal dan
eksternal
Bukti tentang laporan dan analisis
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan untuk insiden ( DPJP, petugas bank
2 D,W darah/lab,komite pmkp, tim kprs)
rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). (D,W)

Bukti tentang laporan dan analisis

Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan insiden (komite pmkp, tim kprs,
3 sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). D,W dpjp, farmasi)
(D,W)
STANDAR PMKP 9.2
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai dan Bukti tentang laporan dan analisis
4 sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihat juga PKPO D,W insiden (komite pmkp, tim kprs,
7.1). (D,W) dpjp, farmasi)
Bukti tentang laporan dan analisis
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi insiden (komite pmkp, dpjp, kepala
5 D,W
sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W) instalasi bedah, komite media, ksm
bedah)
Bukti tentang laporan dan analisis
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
6 D,W insiden ( komite pmkp, dpjp, tim
anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)
kprs, ksm anastesi)
Bukti tentang laporan dan analisis
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir f) pada maksud dan
7 D,W kejadian lainnya ( komite pmkp, tim
tujuan sudah dianalisis. (D,W)
kprs, dpjp

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang defiisi dan jenis
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan KTC. KNC dan KTC dalam sistem
1 R
(lihat juga PMKP 9 EP1). (R) pelaporan insiden keselamatan
STANDAR PMKP 9.3 pasien internal dan eksternal
Bukti tentang analisis data KNC dan
KTC ( komite pmkp, tim kprs, dpjp,
2 Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W) D,W
kepala unit terkait dan farmasi)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Regulasi tentang budaya
1 Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R) R
keselamatan RS
STANDAR PMKP 10
Bukti hasil pengukuran budaya
2 Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W) D,W keelamatan RS ( direktur, komite
pmkp)
 NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN
Bukti tentang rencana perbaikan
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas dari hasil capaian mutu ( komite
1 D,W
hasil capaian mutu. (D,W) pmkp, kepala bidang, kepala unit)

Bukti tentang uji coba rencana

Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien.
2 D,W perbaikan ( komite pmkp, kepala
(D,W)
bidang, kepala unit)
Bukti pelaksanaan hasil uji coba (
Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan komite pmkp, kepala bidang, kepala
3 D,W unit)
STANDAR PMKP 11 pasien. (D,W)

Bukti tentang perbaikan telah

Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan. (Lihat
4 D,W tercapai ( komite pmkp, kepala
juga TKRS 11, EP 2). (D,W)
bidang, kepala unit)
Bukti tentang perubahan reguasi (
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana,
5 D,W komite pmkp, kepala bidang, kepala
melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan. (D,W)
unit)
Bukti tentang laporan perbaikan
6 Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. (D,W) D,W mutu ( komite pmkp, kepala bidang,
kepala unit)

NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR LANGKAH PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN

Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi butir 1) sampai Program tentang managemen
1 R
dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) resiko
Bukti daftar resiko di tingkat RS (
Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi komite pmkp, tim kprs, pj
2 D,W
risiko yang ada di butir a) sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W) managemen resiko, Kepala unit
Bukti tentang strategi pengurangan
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir a) sampai dengan resiko di tingkat RS (komite pmkp,
3 D,W
f). (D,W) tim kprs, pj managemen resiko )
STANDAR PMKP 12
Bukti tentang hasil FMEA RS (
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus komite pmkp, tim kprs, pj
4 D,W
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W) managemen resiko, tim FMEA)
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
FMEA RS, penerapan redesain (
desain baru) dan monitoringnya
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan. (FMEA).
5 D,W (direktur, kepala bidang, kepala unit
(D,W)
pelayanan, komite pmkp, pic data
unit, komite medis)