BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis
medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya.
Karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah
program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap. (jacobalis. S, 1989)

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam manajemen
rumah sakit saat ini. Rumah Sakit Wates Husada juga berupaya melaksanakan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai standar yang ditetapkan.Upaya tersebut harus sesuai dengan misi
dan visi RS Wates Husada.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) dilaksanakan
berdasarkan nilai dan motto RS Wates Husada.PMKP ini juga bertujuan untuk melaksanakan
perencanaan strategi RS Wates Husada. Adapun misi, visi, nilai dan motto RS Wates Husada
adalah sebagai berikut:
VISI
Menjadi Rumah Sakit Pilihan dengan memberikan pelayanan yang terbaik.
MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, cepat, tepat kepada masyarakat.
2. Memberikan pelayanan kesehatan biaya terjangkau.
3. Sumber Daya Manusia yang cerdas dan komunikatif.
MOTO
Dengan sepenuh hati, kami memberikan pelayanan yang terbaik.
 BAB II
GAMBARAN UMUM PENGELOLAAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.1 GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT WATES HUSADA

A. FASILITAS DAN LAYANAN

FASILITAS PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS
 IGD 24 JAM 1. PRAKTER 1. Instalasi
 RAWAT JALAN (praktik SPESIALIS Farmasi
spesialis dan poli umum ) - Spesialis 2. Instalasi
 RAWAT INAP jantung dan Radiologi
 Fasilitas Kamar pembuluh 3. Instalasi
- VIP darah laboratorium
- Kelas I,II,III - Spesialis paru 4. Instalasi Gizi
- HCU - Spesilasi saraf
- Kamar Bersalin - Spesialsi UNIT PENUNJANG
- Isolasi anastesi LAINYA :
- Ruang anak - Spesialis 1. Pelayanan
- Neonatus obgyn ambulan dan
 Instalasi farmasi - Spesialis mobil jenazah
 Radiologi penyakit 2. Perawatan
dalam Jenazah
 Kasir 24 jam
- Spesialis 3. Melayani
bedah tulang asuransi
- Spesialis kesehatan
bedah 4. Musholah
- Spesilais mata 5. Pelayanan
- Spesialis pasien dengan
Anak system
- Spesilais computer
radiologi 6. Medical cek up
2. POLI KLINIK ( umum )
- Poli umum 7. USG 3D dan
- Poli gigi 4D
- Poli NAPZA
B. GAMBARAN UMUM TIM PMKP

1. Nama Unit Tim Komite Keselamtan Pasien

2. Struktur organisasi Berada di bawah Direktur
3. Jumlah SDM Tiga orang terdiri dari :
a. 1 orang ketua
b. 2 orang anggota
4. Visi Menjadi rumah sakit piliuhan dengan
memberikan pelayanan yang terbaik
5. Misi 1. Memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu, cepat, tepat dan
kepada masyarakat.
2. Memberikan pelayanan kesehatan
biaya terjangkau
3. Sumber daya manusia yang cerdas
dan komiunikatif
6. Motto Dengan sepenuh hati, kami memberikan
pelayanan yang terbaik.
7. Tujuan Mendorong pelaksan kegiatan pelayanan
kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan
memberikan kepuasan kapada pasien.
 2.2 STRUKTUR ORGANISASI RS
Direktur RS. Wates Husada
dr.Titin Ekowati, MARS

Komite Medik Komite Mutu & Keselamatan Komite SPI Komite PPI Komite K3
Pasien Keperawatan

Manager Manager Manager Manager Manager Manager

Pelayanan Medik Keperawatan Penunjang Medik Keuangan SDM & Umum Pemasaran

Instalasi Gawat Darurat Instalasi Farmasi

Instalasi RJ (Poli) Instalasi Laboratorium

Instalasi K. Operasi Instalasi Radiologi

Instalasi Ranap Bersalin Instalasi Gizi

Instalasi Ranap Depan Pendaftaran

Instalasi Ranap Rekam Medis

Belakang
2.3 PENGORGANISASIAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TIM PMKP

SEKRETARIS

TIM/PJPENINGKATAN TIM/PJ KPRS

MUTU

Keterangan :

TIM PMKP : dr. Siti Nur Asfiyah

Sekretaris : Rini dwi Aprilia Amd.kep

TIM/PJ peningkatan mutu : 1. Yudis Amd.Kep

TIM/ PJ KPRS : 1.Ananda Nur Yanis, Amd.Kep

2.31KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT WATES HUSADA BALONG PANGGANG GRESIK

NOMOR : 14/Dir.SK/RSWH/V/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH

SAKIT WATES HUSADA BALONG PANGGANG GRESIK

Menimbang:
Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil (reduction) resiko pada pasien dan
staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinis maupun di
lingkungan fisik.Pendekatan ini meliputi :
1. memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien
2. merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar;
3. mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data;
4. analisis data;
5. menerapkan dan melanjutkan (sustaining) perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.
Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien, keduanya adalah
1. digerakkan oleh kepemimpinan;
2. upaya menuju perubahan budaya rumah sakit;
3. identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif;
4. menggunakan data agar fokus pada isu prioritas;
5. mencari cara yang menunjukkan perbaikan yang langgeng sifatnya.

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari-
hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lainnya.Pada waktu dokter dan perawat menilai
kebutuhan pasien dan memberikan asuhan. Demikian juga bagi para manajer, staf pendukungdan
lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana
proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik dikurangi.
Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses
manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar
tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis
terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan-kegiatan
individual. Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen.
Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen
mutu rumah sakit dengan pengawasan dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Di kemudian hari, Rumah Sakit Wates Husada diharapkan akan:
1. mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar bagi program rumah sakit;
2. melatih untuk melibatkan lebih banyak staf;
3. menetapkan prioritas apa yang harus di ukur;
4. membuat keputusan berdasarkan data pengukuran;
5. membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain, baik nasional maupun internasional.

Mengingat:
1. UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. UU 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
3. UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. SE Dirjen Yanmed YM 02.04.3.5.2504 tahun 1997 tentang Pedoman hak dan kewajiban
pasien dokter dan rumah sakit.
5. Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit.
6. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANGKESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
M E M U T U S K A N:
Menetapkan :
Pertama :Keputusan Direktur Rumah Sakit Wates Husada Balong Panggang Gresik
Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Wates Husada Balong Panggang Gresik
Kedua :Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Wates
Husada Balong Panggang Gresik sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini
Ketiga :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 15 Mei 2018

DIREKTUR
RUMAH SAKIT WATES
HUSADA BALONG PANGGANG
GRESIK,

dr. Titin Ekowati.M.Kes

Lampiran SK Dir No :14/Dir.SK/RSWH/V/2018

Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Manajemen di Rumah Sakit Wates Husada
Balong Panggang Gresik

1. Kepemimpinan dan Perencanaan

a) Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b) Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
c) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d) Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan
pengelola (governance)

2. Rancangan Proses Klinis dan Manajerial

a) Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru
atau yang dimodifikasi
b) Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan
proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
c) Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
d) Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

3. Pemilihan Indicator dan Pengumpulan Data

a) Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.
b) Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c) Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara
berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

4. Validasi dan Analisis dari Data Penilaian

a) Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
 b) Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
terlibat dalam proses
c) Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila
sesuai
d) Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak
lanjut

5. Rumah Sakit Wates Husada menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
a) Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
proses peningkatan.
b) Rumah sakit punya proses validasi data secara internal
c) Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan

6. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi
i. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
ii. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
iii. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
iv. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
b) Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
c) Kejadian dianalisis bila terjadi
d) Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data
tersebut.
a) Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola
atau kecenderungan dari KTD
b) Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit Wates Husada, dianalisis
c) Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit Wates Husada, dianalisis
 d) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis
e) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
f) KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
g) Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit Wates Husada dianalisis.

8. Rumah sakit Wates Husada menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi
dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
a) Rumah sakit Wates Husada menetapkan definisi KNC
b) Rumah sakit Wates Husada menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC
(untuk KNC obat/medikasi)
c) Rumah sakit Wates Husada menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC (untuk
KNC obat/medikasi)
d) Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

9. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan

a) Rumah sakit Wates Husada membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b) Rumah sakit Wates Husada menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
c) Rumah sakit Wates Husada mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.

10. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.
a) Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan.
b) Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
disediakan dan atau diberikan.
c) Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
d) Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
e) Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
f) Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan
pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
g) Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
a) Pimpinan rumah sakit Wates Husada menerapkan kerangka acuan manajemen risiko
b) Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan
alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
c) Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit Wates Husada membuat rancang ulang dari
proses yang mengandung risiko tinggi.

12. Membuat, memberlakukan, melakukan evaluasi dan tindak lanjut pedoman/panduan sebagai
berikut:
a) Panduan peningkatan mutu
b) Panduan keselamatan pasien
c) Panduan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d) Standar pelayanan kedokteran
2.3.2 STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

KETUA TIM PMKP

dr. Siti Nur Asfiyah

SEKRETARIS

TIM/PJPENINGKATAN TIM/PJ KPRS

MUTU

Keterangan :

TIM PMKP : dr. Siti Nur Asfiyah

Sekretaris : Rini dwi Aprilia Amd.kep

TIM/PJ peningkatan mutu : 1. Yudis Amd.Kep

TIM/ PJ KPRS : 1.Anans Nur Yanis, Amd.Kep

 2.3.3 PERAN, TUGAS, TANGGUNG JAWAB, KEWENANGAN, KEWAJIBAN DAN HAK

STRUKUR TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

WATES HUSADA BALONGPANGGANG

KETUA TIM PMKP

Sekertaris

Sub peningkatan mutu Manajemen Resiko Sub Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

Bidang pelaporan Bidang Investigasi

Bidang Bidang Peningkatan
Peningkatan Mutu Mutu Area Klinis
Unit Kerja Dan menejerial Bid kajian keselamtan Bidang pendidikan dan
pasien pelatihan

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Tim PMKP

Uraian Wewenang Tanggung jawab

1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab terhadap
melaksanaka menugaskan staf pelaksanaan program
perencanaan program dalam melaksanaka peningkatan mutu dan
PMKP. program peningkatan keselamatan pasien rumah sakit
mutu dan keselamtan
pasien
2. Memimpin, 2. Meminta laporan pelaksanaan 2. Bertanggung
mengkoordinir dan program peningkatan mutu jawabterhadappelaksanaankegiat
 mengevaluasi dan keselamatan pasien dari unit anberhubungandengan mutu
pelakasanaan kerja terkait dankeselamatanpasien
operasional PMKP
secara efektif, efesien
dan bermutu.

3. Mengumpulkan data 3. Melakukan koordinasidengan unit- 3.Bertanggung

indikator baik dari
Koordinator
Peningkatan Mutu
maupundari
Koordinator
KeselamatanPasien
Rumah Sakit dan
unitkerja terkait
unit kerjadi lingkungan Rumah
Sakit Wates husadaTerkait
pelaksanaan programpeningkatan
mutu dankeselamatan pasien
jawabuntukmelaporkanhasil
pelaksanaan programpeningkatan
mutudankeselamatanpasienkepad
aDirekturRumah Sakit Wates
husada
danDirekturrumahsakitmelapork
ankepada pemilik

4. 4. Meberikan pengarahan dalamhal 4. Bertanggungjawab

Menganalisadatain penyusunan, pelaksanaan,evaluasi, terhadapketersediaandan
dicator mutu dan tindaklanjut rekomendasi dari informasiyang
pelayanan baik program peningkatan mutu berhubungandenganmutukesela
indikator mutu klinis dankeselamatan pasien matanpasien rumah sakit
Rumah Sakit
maupunindikator
mutumanajerial
Rumah Sakit
sertaindikator
keselamatan pasien

5. Mengevaluasi 5. Meminta data 5.Bertanggung

pelaksanaan 5(lima) daninformasiyangberhubungandeng jawabdalampemberianinformasiya
area anmutudankeselamatanpasien dari ngberhubungandenganmutudankes
6. prioritas yangsudah unit-unitkerjadilingkunganRumah elamatanpasien rumah sakit
ditetapkan Sakit Wates husada.
olehDirektur dengan
fokus utamapada
penggunaan
PPK,clinical pathway
dan indikatormutu
kunci

6. Melaksanakan analisis 6. Bertanggung jawabterhadap

terhadap data yang disiplindankinerjakerjastafdi
dikumpulkan dan KomitePeningkatan
diubah menjadi MutudanKeselamatanPasien.
informasi
7. Melakukan validasi
data PMKP secara
internal dan dilakukan
secara periodic
8.
Menyebarkaninfor
masitentang
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
secara regular melalui
rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan Anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap
staf yangikut serta
dalam program
PMKP.
Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung jawab

1. Mengatur rapat dan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab terhadap
Jadwal rapat Komite pelaksanaan program Kegiatan administrative di Komite
PMKP peningkatan mutu dan Peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien dari Keselamatan Pasien
unit
kerja terkait
2. Menyiapkan ruang 2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggungjawab terhadap
rapat pelaksanaan kegiatan yang
dan perlengkapan dengan unit-unit kerja berhubungan dengan mutu dan
yang dilingkungan RS keselamatan pasien
diperlukan Wates Husada
terkait pelaksanaan
program peningkatan
mutu dan
keselamatanpasien
3. Membantu meminta 3. Meminta data dan 3. Bertanggung jawab melaporkan
laporan indicator informasi yang hasil kegiatan administrative
kepada unit kerja berhubungan dengan kepada Ketua
terkait mutu dan keselamatan Komite Peningkatan Mutu dan
pasien dari unit-unit KeselamatanPasien.
kerja dilingkungan
RS Wates Husada
4. Menganalisis data 4. Melakukan komunikasi 4. Bertanggung jawab terhadap
PMKP bersama ketua internal dan eksternal Kegiatan administrative di Komite
dan anggota kepada unit kerja Peningkatan Mutu dan
KomitePMKP dilingkungan RS Wates KeselamatanPasien
Husada danpihak luar
melalui surat tertulis,
email,dan telepon.
5. Bertanggung jawar
terhadappelaksanaan kegiatan
yangberhubungan dengan mutu
dankeselamatan pasien
7. Bertanggungjawabmelaporkanhasil
kegiatanadministratifkepada
KetuaKomitePeningkatan
Mutudan KeselamatanPasien.
Ketua Sub Peningkatan Mutu

Urain Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melaksanakan kegiatan program
peningkatanmutu di RS Wates
Husada
1. Meminta 1. Bertanggungjawab terhadap
laporanpelaksanaan pemantauan Program
pemantauan program Indikator Mutu dan
indicator mutu penjaminan pelaksanaanclinical pathway
mutu danpelaksanaan
clinical pathways dari
unit kerjaterkait

2. Menyusun panduanindikator mutu 2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggungjawab terhadap

3. Membuat metode pemantauan
indicator mutu klinis dan
manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan
indicator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait
dalampenyelenggaraanpemantaua
n indicator mutu dan
pelaksanaanclinical pathway
6. Menganalisa hasilpencapaian
indikator mutu
7. Membuat laporan periodic hasil
pemantauanindikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil
pemantauan indicator mutusecara
periodic dengan standarnasional
serta rumah sakitlain yang sejenis.
dengan unit-unit kerja di
lingkungan RS Wates
Husada terkait
pelaksanaanpemantauan
indicator mutuserta
pelaksanaan clinical
pathway dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan
muturumah sakit
3. Meminta data dan informasi 3. Bertanggungjawab terhadap
yang berhubungan dengan
mutu dan pelaksanaan
clinical pathwayrumah sakit
dariunit-unit kerja
dilingkungan RS
Wates Husada
4. Bertanggung jawab untuk
5. Bertanggungjawab terhadap
.
penyusunan laporan
pemantauan indicator mutu
dan pelaksanaanclinical
pathway di
KomitePeningkatan Mutu
danKeselamatanPasien
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi
mutu danpelaksanaanclinical
pathwaydan Manajemenresiko
di rumahsakit
melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan indicator
mutudan pelaksanaanclinical
pathway serta kegiatan
kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua KomitePeningkatan
Mutu danKeselamatanPasien
pengolahan data dan
informasi yang berhubungan
dengan mutudan
pelaksanaanclinical
pathwayrumah sakit
9. Melaksanakan komunikasi secara
Internal dan eksternal tentang
pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
kepada unit kerjadi lingkungan
dan pihakluar melalui surat
tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan eksternal
program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11.Menyusun panduan pelaksanaan
validasi data internal khusus
indicator mutu
12. Membuat alat ukur validasi
khusus indicator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan
validasi hasil pencapaian
indikator mutuberkoordinasi
dengan unitterkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi internal
dengan data unitterkait
15. Membuat laporanhasil validasi
internal khusus indikator mutu.
16. Berkoordinasi dengan
KepalabBagian Perencanaan dan
Informasi dalam mengunggah
hasilpencapaian indikator
mutuyang telah
dinyatakanvalid
dandirekomendasi oleh Direktur.

Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan
monitoringperencanaanriskman
ajemen
2. Melakukan monitoring pelaksanaan
program
3. Melakukan pendidikan /edukasi staf
tentang manajemen risikorumah
1. Mengelola tim manajemen 1. Terlaksananya program
risikorumah sakit manajemen risikorumah
sakit
2. Melakukan pengawasan 2. Terpenuhinyaprosedur –
dan prosedur pelaksanaan dan
melaksanakan manajemen layanan yang menjamin
risiko di seluruh unit pelaksanaan risikodi rumah
kerjarumah sakit sakit
3. Memberi masukan dan .3. Terkendalinya kondisi-
rekomendasi kepada kondisi yang berpotensi
 sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan
karena fasilitas
5. Melakukan evaluasidan revisi
programsecara berkala
6.Memberikan laporan tahunankepada
pemilik rumah sakit tentang
pencapaian program
7. Melakukanpengorganisasian dan
pengelolaan secara konsistendan
terus menerus.
Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
Uraian Tugas
1. Menyusun indicator mutu unit
kerja
2. Menyusun format pengumpulan
indicator mutu unitkerja
3. Menganalisa hasil pencapaian
indicator mutu unit kerja
4. Membuat laporan periodic hasil
pemantauan indicator mutu unit
kerja
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang
pencapaian indicator mutu
unitkerja
Direktur membahayakan pasien, staf,
rumah sakit dengan tugas maupun pengunjung serta
kegiatanmanajemen risiko. mendukungpelaksanaan
manajemen risikodirumah
sakit
4. Terjaganyakomitmen
karyawanterhadapmanajeme
n risiko dirumah sakit.
Wewenang Tanggung Jawab
1. Meminta 1. Bertanggung jawab terhadap
laporanpelaksanaanpemanta pemantauan indikator mutu
uan indicator mutuunit kerja unit
kerja
2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab terhadap
denganunit – unit kerja penyusunan laporan
dilingkungan RS pemantauan mutuunit
Wates Husada kerja
3. Meminta data dan informasi 3. Bertanggung jawab terhadap
yangberhubungandengan pelaksanaan kegiatan yang
mutu unit kerja berhubungan dengan
dilingkungan RS muturumah sakit
Wates Husada
4. Bertanggung jawabdalam
pemberian informasi
yangberhubungan dengan
kegiatanmutu rumah sakit.
 6. Menyusun rekomendasi
terhadaphasil pemantauan
indicator mutuunitkerja ke unit
terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan eksternal
programPMKP.

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indicator mutu area
klinis danmanajerial
2. Menyusun format pengumpulan
indicator mutu areaklinis dan
manajerial
3. Menganalisa hasil pencapaian
indicator mutu area klinis
danmanajerial
4. Membuat laporan periodic hasil
pemantauan indicator mutu area
klinis danmanajerial
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang
pencapaian indicator mutu
areaklinis dan manajerial
6. Menyusun rekomendasi terhadap
hasil pemantauan indikator mutu
areaklinis dan manajerial
7. Membantu berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan eksternal
programPMKP.
1. Meminta
laporanpelaksanaanpemanta
uan indicator mutuarea
klinis danmanajerial
2. Melakukan koordinasi
denganunit – unit kerja di
lingkungan RS Wates
Husada
3. Meminta data dan informasi
yangberhubungan dengan
mutu manajerial
dilingkungan RS
Wates Husada
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan indicator area
klinis danmanajerial
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan
pemantauan indicator area
klinis danmanajerial
3. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu
rumah sakit
4. Bertanggung jawabdalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatanmutu rumah sakit.

Bidang penerimaan Laporan Insiden

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengumpulkan, 1. meminta arahan dari 1. bertanggung jawab
mencatat dan ketua untuk terhadap penyususnan
melaporkan data melaksanakan tugas laporan iniden
insiden keselamatan 2. melakukan koordinasi keselamatan pasien
pasien rumah sakit dengan unit- unit kerja 2. bertanggung jawab
kepada sub di lingkungan RS untuk melaporkan
 keselamtan pasien Wates Husada terkait
rumah sakit insiden keselamatan
2. Membanu melengkapi pasien pasien
data yang diperlukan (KTD,KNC,KPC dan
bagi bidang Sentilen)
investigasi dalam 3. meminta data dan
menganalisis insiden informasi yang
keselamtan pasien berhubungsn dengan
3. Memantau insiden keseamtan
pelaksanaan pasien dari unit- unit
pencatatan dan kerja RS wates husada
pelaporan insiden
keselamatan pasien di
setiap unit rumah sakit
yang terkait
Bidang Investigasi
Uraian Tugas Wewenang
1. melakukan investigasi 1. Meminta arahan dari
terhadap insiden ketua untuk
keselamatan pasien melaksanankan tugas
2. Melakukan analisis 2. Melakukan koordinasi
untuk mencari akara dengan unit-unit kerja
masalah dari insiden di lingkungan Rs
keselamtan pasien Wates Husada terkait
3. Mengusulkan tindak pelaksanaan
lanjut dari hasil investigasi terhadap
analisis insiden insiden keselamatan
keselamatan pasien pasien dan hal-hal
4. Melaporkan hasil lainnya yang
investigasi dan berhubungan dengan
analisis kepada ketua keselamtan pasien
Tim PMKP rumah sakit
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
pelaksanaan
investigasi terhadap
insiden keselamatan
pasien
hasil pemantauan
insisden keselamatan
pasien dan kegiatan-
kegiatan keselamtan
pasien lainnya kepada
katua tim PMKP
3. bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data yang
berhubungan dengan
laporan data
keselamtan pasien.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap penyususnan
laporan investigasi
insiden keselamatan
pasien
2. Bertanggung jawab
melaporkan hasil
pelaksanaan
investigasi insiden
keselamatan pasien
kepada katua Tim
PMKP
3. Bertsnggung jawab
terhadap pengelolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan investigasi
keselamatan pasien
4. Bertangung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungn dengan
kegiatan investigasi
inseden keselamatan
pasien
Bidang Kajian Keselamtan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menelaah kejadian 1. Meminta arahan dari 1. Bertanggung jawab
incident keselamatan katua untuk untuk melaporkan
pasien melaksanakan tugas hasil pelaksanaan
2. Melakukan analisis 2. Meminta laporan dan Analisa insiden
untuk mencari akar data-data yang terkait keselamatan pasien
masalah dari insiden dalam pelaksanaan dan kegiatan –
keselamatan pasien anaslisis terhadap kegiatan keselamtan
3. Mengusulkan tindak insisden keselamtana pasien lainnya kepada
lanjut dari hasil pasien dari unit kerja ketua Tim PMKP
analisis serta 3. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab
melakukan evaluasi dengan unit- unit kerja terhadap pengelolahan
pelaksanaanya. di lingkungan RS data dan informasi
4. Melaporkan hasil wates Husada terkait yang berhubungan
analisis kepada ketua plaksanaan analisis dengan Analisa
Tim PMKP insiden keselamatan insiden keselamatan
pasien dari hal-hal pasien
lainya yang 3. Bertanggung jawab
berhubungan dengan dalam pemberian
keselamatan pasien informasi yang
rumah sakit berhubungan dengan
4. Meminta data dan kegiatan Analisa
informasi yag keselamatan pasien
berhubungan dengan rumah sakit
pelaksanaan analisis
terhadap insiden
keselamtan pasien di
lingkungan RS wates
Husada

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyiapka materi 1. Meminta araha dari 1. Terlaksananya
pendididkan ketua untuk Pendidikan dan
berkelanjutan melaksanakan edukasi berkelanjutan
keselantan pasien bagi pendidikan mencegah terjadinya
karywan RS wates keselamtan pasien di insiden pasien di
Husada RSWates Husada rumah sakit
2. Menyiapkan 2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab
undangan, absebsi, dengan unit-unit kerja terhadap pengolahan
serta proposal di lingkungan Rs data dan informasi
kegiatan pendidikan wates Husada terkait yang berhubungan
keselamtan pasien pelaksanaan diklat dengan diklat
bagi karyawn RS keselamatan pasien. keselamatan pasien
wates husada 3. Meminta data dan 3. Bertanggung jawab
informasi yang dalam pemberian
berhubungan dengan infprmasi yang
keselamatan berhubungan dengan
pelaksanaan diklat kegiatan diklat
keselamatan pasien keselamatan pasien
4. Mengatur jadwal rumah sakit
Diklat KPRS 4. Bertanggung jawab
untuk melaporkan
hasil pemriksaan
diklat keselamtan
pasien dan kegiatan
keselamtan pasien
lainnya kepada ketua
Tim PMKP
2.3.4 TATA HUBUNGAN KERJA

TATA HUBUNGAN KERJA

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RS WATES HUSADA

Dewan Penyantun

Satuan Pengawas
Internal (SPI)

Direktur

Komite Medis Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

Tim PPI ( PMKP)

Tim K3RS

Tim Mutu dan Tim KPRS

Manajemen
Resiko

Bidang Pelayanan Bidang Pelayanan Bagian Umum

Medis Penunjang
2.3.5 KEGIATAN RAPAT

A. Pengertian

Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang

yang memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau
memecahkan suatu masalah tertentu. Pertemuan di pimpin oleh ketua tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan dihadiri oleh anggota tim
PMKP. Hasil pertemuan di tulis oleh notulen rapat dan peserta yang hadir
wajib mengisi daftar hadir yang di sediakan.Hasil dari pertamuan di tindak
lanjuti dan evalusi di lakukan pada pertemuan berikutnya.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Wates Husada.

Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja
tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait
dengan program kerja tim peningkatan mutu dan keselamtan pasien guna
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang di
pimpin oleh ketua tim peningkatan mutu dan kesalamatan pasien .rapat di bedakan
menjadi 2 macam, yaitu :
1. Rapat rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh tim peningkatan mutu dan tim
keselamatan pasien sesuai dengan perencanaan yang telah di buat selama 1 tahun
serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh ketua tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Rapat insidental
 Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan
oleh tim peningkatan mutu dan keselamtan pasien untuk membahas atau
menyelesaikan permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di
pelayanan yang berhubungan dengan mutu dan keselamtan pasien rumah
sakit.

2.3.6 PELAPORAN
Adalah suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk
melaporkan segalah bentuk kegiatan yang ada terkai dengan program
kerja tim peningkatan mutu dan keselamtan pasien di rumah sakit
wates husada.
Jenis laporan.
a. Laporan bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang di buat oleh tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dalam
bentuk tertulis setiap bulannya dan di serahkan kepda direktur
rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program kerja
tim peningkatan mutu dan keselamtan pasien.
b. Laporan tahuan
Laporan tahuan adalah laporan yang di buat oleh tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dalam
bentuk tertulis setiap tahun sekali dan di serahkan kepada
direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan
program kerja tim peningkatan mutu dan keselamtan pasien.

c. Laporan insidental
Laporan insidental adalah laoran yang dibuat oleh tim
peningkatan mutu dan keselamtan pasien rumah sakit dalam
bentuk tertulis bila ada hal-hal atau permasalahan tertentu
yang perlu di sampaikan kepada direktur rumah sakit yang
bersifat incident
 BAB III

UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

3.1 DEFINISI DAN KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN

Beberapa regulasi pemerintah yang mengatur tentang pelayanan kesehatan merupakan salah
satu upaya untuk mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Diantaranya adalah Keputusan Menteri Kesehatan RI No 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM RS), dapat diterapkan untuk mendukung pencapaian
indikator kinerja RS. SPM RS terdiri dari 20 jenis pelayanan dengan total 93 indikator, yang
seharusnya diukur dan dianalisis secara periodik harian, bulanan atau triwulan.

Demikian juga Standar Akreditasi Baru Rumah Sakit (versi KARS maupun JCI)
mensyaratakan RS memiliki setidaknya 26 indikator mutu yaitu 11 indikator klinis, 9
indikator manajemen dan 6 indikator keselamatan pasien. Persyaratan standar akreditasi
tersebut tercantum dalam bab Quality Improvement and Patient Safety (QPS) yang lebih
lanjut juga mensyaratkan penggunaan pendekatan komprehensif yang terkait dengan
Penetapan, Pengukuran, Evaluasi dan Tindak Lanjut Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien.

Kedua standar tersebut menekankan pentingnya pengelolaan dan kepemimpinan dalam

perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan pelayanan klinik dan
kegiatan manajerial agar tercapai hasil maksimal. Diharapkan proses pengukuran dan
analisis SPM dan Indikator kinerja, benar-benar dapat meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit.

Berdasarkan pada kebijakan pemerintah tersebut diatas, RS Wates Husada menyusun

panduan peningkatan mutu pelayanan untuk dipakai sebagai acuan bagi para pengelola
Wates Husada dalam melaksanakan setiap upaya peningkatan mutu. Dalam buku panduan
peningkatan mutu pelayanan diuraikan tentang prinsip, langkah-langkah pelaksanaan
peningkatan mutu yang dilengkapi dengan indikator dan target mutu dari masing-masing
stakeholder.
Agar upaya peningkatan mutu di RS Wates Husada dapat dilaksanakan secara efektif maka
diperlukan adanya persamaan persepsi tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu
pelayanan.
1. Pengertian Mutu.
Beberapa pengertian tentang mutu dan yang paling sederhana hakekat mutu antara lain:
a. Menurut Intitute of Medicine (IOM) mutu pelayanan adalah suatu langkah
peningkatan pelayanan kesehatan baik untuk individu maupun untuk populasi sesuai
dengan luaran (output) kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan profesional
terkini. Pemberian pelayanan kesehatan harus mencerminkan ketepatan dari
penggunaan pengetahuan terbaru secara ilmiah, klinis, teknis, interpersonal, manual,
kognitif, organisasi, dan unsur-unsur pelayanan kesehatan.
b. Pengertian lain bahwa mutu pelayanan kesehatan yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan
sesuai tingkat kepuasan rata rata serta di pihak lain tata cara penyelenggaraan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kode etik standar pelayanan profesi yang telah
ditetapkan.
2. Program menjaga mutu adalah suatu upaya yang dilakukan secara berkesinambungan,
sistematis, obyektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu
pelayanan kesehatan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan
melaksanakan cara menyelesaikan masalah sesuai kemampuan yang tersedia, serta
menilai hasil yang dicapai dan menyususn saran-saran tindak lanjut untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan.
3. Pihak yang berkepentingan dengan mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu RS yaitu antara lain:
a. Pemerintah sebagai pembuat kebijakan.
b. Pemilik Rumah Sakit.
c. Masyarakat/ pelanggan
d. Manajemen
e. Karyawan
f. Pemasok/ mitra
4. Dimensi Mutu (WHO)
Ada 8 dimensi mutu antara lain:
a. Akses
b. Efektifitas
 c. Efisiensi
d. Keamanan keselamatan
e. Kenyamanan
f. Kesinambungan pelayanan
g. Kompetensi teknis
h. Hubungan antar manusia

3.2 TUJUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Oleh
sebab itu perlu terus menerus meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, disamping pula terus menerus meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya
yang terjangkau. Tujuan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai
mutu palayanan RS Wates Husada, memecahkan masalah yang ada, mencari solusi terbaik
sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih baik.
Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan, baik mutu
manajemen maupun klinik di rumah sakit secara berkesinambungan, efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Tujuan Khusus
1. Pemanfaatan dan optimalisasi sumber daya secara tepat guna,
2. Pemberian pelayanan sesuai standar profesi dan standar pelayanan,
3. Menetapkan indikator mutu atau kinerja manajemen dan mutu pelayanan klinik,
4. Menentukan cara pengukuran mutu manajemen dan mutu klinik,
5. Menentukan metode evaluasi program peningkatan mutu manajemen dan mutu klinik.
6. Mengembangkan program tindak lanjut perbaikan mutu manajemen dan mutu klinik.

3.3 SASARAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Sasaran upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah sakit Wates Husada meliputi sumber
daya di semua unit kerja baik klinik maupun manajemen yang disebut sebagai mutu unit.
Disamping itu juga rumah sakit juga menetapkan sasaran mutu tingkat rumah sakit yang
 meliputi semua sumber daya baik di bidang klinik maupun manajemen dengan berdasar
pada perspektif keuangan, pelanggan, proses bisnis internal dan proses pertumbuhan dan
pembelajaran yang disebut indikator mutu kunci.

3.4 STRATEGI UPAYA PENINGKATAN MUTU

Dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS Wates Husada maka disusunlah strategi
sebagai berikut:
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan RS Wates Husada sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS Wates
Husada, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di semua unsur RS Wates Husada termasuk pimpinan dan
pelaksana, dalam menyusun program mutu dengan pendekatan P-D-C-A secara
berkesinambungan.
4. Melakukan upaya peningkatan mutu dengan cara penggunaan sumber daya secara
efisien dan efektif.

3.5 KEGIATAN PENGENDALIAN DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan
yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian
kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan
oleh setiap orang dari setiap bagian di RS Wates Husada
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan mengacu pada siklus pengendalian dengan
memutar siklus P-D-C-A. Siklus P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena
pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun
pada perkembangannya siklus tersebut sering disebut “siklus Deming”. Hal ini karena
Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas
penerapannya. Siklus P-D-C-A ini merupakan alat yang bermanfaat untuk melakukan
perbaikan terus menerus (continous improvement).
Adapun gambaran Siklus Deming sebagai berikut:

Gambar 1. Siklus Deming.

Konsep P-D-C-A ini harus menjadi panduan bagi para pimpinan di setiap lini di RS Kristen
Mojowarno, untuk proses perbaikan mutu secara terus menerus.

A. PLANING
Prinsip dasar program peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menyusun rencana untuk menetapkan terlebih dahulu indikator,
target dan standar yang digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi mutu sehingga
dapat dilakukan perbaikan.
1. INDIKATOR
a. Indikator adalah variabel ukuran atau tolak ukur untuk mengetahui adanya
perubahan/penyimpangan yang dikaitkan dengan target/standar yang ditentukan.
Indikator juga berarti tanda yang dapat menyadarkan kita bahwa ada
penyimpangan.
b. Indikator disusun berdasarkan kesepakatan antara unit, urusan, bidang dan
bagian dengan manajemen rumah sakit berdasarkan kajian target strategis yang
telah ditentukan.
c. Sifat indikator: 1. measurable,
2. reliable,
3. valid,
4. spesific,
5. relevan.
 d. Jenis indikator yang ditetapkan terdiri dari indikator:
1. Input berkaitan dengan man, money, material, methode, manajemen
2. Proses berkaitan dengan proses apa yang dilakukan untuk menghasilkan
sesuatu barang atau jasa (cara menghasilkan barang atau jasa)
3. Output adalah sesuatu yang dihasilkan bisa dalam bentuk barang ataupun
selesainya pekerjaan jasa.
4. Outcomeadalah ukuran sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan, atau
konsumen. Biasanya berupa persepsi pelanggan terhadap peanfaatan layanan.
5. Benefit adalah ukuran terhadap manfaat bagi pelanggan ataupun pemberi
pelayanan
6. Impact adalah ukuran dampak dari suatu produk secara luas dan biasanya
jangka panjang.

2. TARGET.
a. Target adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang
ingin dicapai.
b. Syarat target harus memiliki satuan (jumlah kunjungan, orang, berat, waktu,
panjang, lebar dll)
c. Target dalam rumah sakit ditentukan berdasarkan target strategis dalam bisnis
plan ataupun SAP bahkan RABP.
d. Kepentingan target adalah untuk kepentingan internal organisasi.

3. STANDAR
a. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang
harus dicapai. Dapat diartikan juga bahwa standar merupakan tingkat kinerja
yang diharapkan atau disepakati bersama yang menjadi ukuran baku terhadap
kuantitas, kualitas, nilai/manfaat.
b. Penetapan standar di rumah sakit berdasarkan kesepakatan antara unit, urusan,
bidang dan bagian dengan fihak manajemen rumah sakit.
c. Standar mengacu pada SPM, Standar Pelayanan RS, Akreditasi, IDI, Depkes,
Nasional atau Internasional, JCI sesuai dengan kebutuhan, atau disusun sendiri.
d. Syarat standar harus memiliki satuan, baik kuantitatif atau kualitatif.
 e. Manfaat dengan ditentukannya standar adalah:
1. Mengurangi variasi proses
2. Keamanan atau keselamatan klien dan petugas penyedia pelayanan
3. Persyaratan profesi

B. DOING (PELAKSANAAN PENGUKURAN MUTU)

Dalam menyusun program mutu pelayanan rumah sakit perlu memperhatikan semua
pihak yang berkepentingan dengan mutu pelayanan RS Wates Husada antara lain:
1. Pemerintah
2. Pemilik
3. Pelanggan
4. Mutu Klinik
5. Manajemen

C. MONITORING DAN EVALUASI

Manajer atau pimpinan perlu memeriksa atau memonitor apakah pekerjaan
dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Obyek monitoring terdiri dari:
1. Jenis program dan kegiatan,
2. apakah pelaksanaan program dan kegiatan sesuai dengan yang direncanakan,
3. dilakukan pemantauan terhadap kegiatan yang sedang dilaksanakan, apakah ada
penyimpangan dan masalah,
4. akibat dari pelaksanaan program dan kegiatan.

Proses monitoring harus didukung sumber data yang berasal dari beberapa sumber
antar lain:
1. Laporan harian
2. Laporan mingguan
3. Laporan bulanan
4. Laporan survei bulanan dari customer
5. Laporan akuntabilitas staf yang dibawahnya
6. Kotak saran atau data voice of customer
 7. Pengaduan langsung (lisan)

Waktu evaluasi ditentukan sebagai berikut:

1. Evaluasi dilakukan setiap hari atau minggu untuk kegiatan tertentu di masing-
masing unit.
2. Evaluasi bulanan dilakukan oleh masing-masing unit, yang dilaporkan oleh
kepala unit dalam pertemuan bulanan atau rapat koordinasi tingkat Wadir.
3. Evaluasi triwulan dilakukan oleh masing-masing kepala unit, yang dilaporkan
dalam pertemuan rapat koordinasi evaluasi triwulan oleh seluruh jajaran
manajemen rumah sakit.
4. Evaluasi tahunan dilakukan oleh kepala unit dan seluruh jajaran manajemen
rumah sakit terhadap program kegiatan tahunan.
5. Evaluasi strategis terhadap perencanaan strategis setiap lima tahun. Untuk
mengetahui apakah strategi rumah sakit sudah tepat.

Aspek evaluasi didasarkan pada empat perspektif Balanced Scorecard antara lain:
1. Pembelajaran dan pengembangan SDM
2. Proses bisnis internal
3. Kepuasan pelanggan
4. Keuangan

D. ACTION DAN IMPROVEMENT

Adanya penyimpangan atau masalah dalam pelaksanaan program dan kegiatan yang
timbul, harus segera ditemukan solusi dan tindakan yang tepat agar tidak terulang
kembali. Dengan cara menyingkirkan faktor2x penyebab terjadinya penyimpangan.
Mencari atau membangun inovasi untuk perbaikan program dan kegiatan di waktu yang
akan datang.
 BAB IV
TATA LAKSANA

1. PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

a. Indikator mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambarkan dari data yang
dikumpulkan.
b. Kepala unit kerja bersama panitia mutu RS menentukan indikator mutu unit.
c. KMKP RS bersama manajemen RS dan panitia mutu RS menetukan indikator mutu
RS sesuai standar akreditasiyang disebut indikator mutu kunci.
d. Tipe pengukuran indikator
 Struktur adalah menilai kualitas layanan kesehatan yang berkaitan dengan
kemampuan RS untuk memenuhi kebutuhan pasien/masyarakat
 Proses adalah menilai apa yang dikerjakan provider dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
 Outcome adalah menilai pengaruh layanan yang diberikan terhadap kesehatan
pasien, nilai mortilitas, morbiditas, kepuasan dll.
e. Pemilihan indikator mutu harus berdasarkan pada alasan yang logis (sebagai contoh)
HIGH RISK :
 Merujuk pada area yang rawan atau tidak stabil;
 Pertimbangan risiko-risiko dalam perawatan populasi tertentu, potensial dampak
kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yang salah;
 Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yang berisiko.
HIGH VOLUME:
 Pelayanan yang frekensinya besar
 Data demogarfis pasien yang ekstrim
 Pasien apa yang paling sering dilayani
 Target pasien, usia, atau bidang tertentu
PROBLEM PRONE:
 Prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcome yang tidak diharapkan.
 Area dimana proses tidak berjalan dengan baik atau outcome tidak konsisten
 Tidak ada standar prosedur kerja atau sering terjadi konflik.
f. Penyusunan kamus indikator untuk setiap indikator yang telah ditentukan oleh Unit
terkait sesuai contoh format
Unit kerja

1 Nama Indikator

2 Program

3 Dimensi Mutu Kelayakan, ketersediaan, kesinambungan,efektifitas,

efisiensi, ketepatan waktu, manfaat, keselamytan atau
lainnya

4 Tujuan

5 Dasar pemikiran
/Literatur/Evidance
Base

6 Definisi terminologi
yang digunakan dan
standar

7 Kriteria

a.Inklusi

b.Eklusi

8 Tipe Indikator Struktur, proses, outcome atau proses dan outcome

9 Jenis Indikator Rata-rata, persentase atau lainnya

10 Numerator Adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator

(pembilang) kinerja

11 Denominator Adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator

(penyebut) kinerja

12 Carapengukuran/
Formula

13 TargetPengukuran
indikator

14 Sumber data : Medical record, catatan data, laporan survei kepuasaan,

sistem pelaporan, mohon dijelaskan

15 Target dan ukuran

sample(n) Tempat
pengambilan data

16 Metodologi Retrospektif atau concurrent

pengumpulandata
 17 Pengumpul data

18 Validator

19 PIC

20 Frekwensi Harian, bulanan, atau yang lain mohon disebutkan

pengumpulandata

21 Periode waktu Bulanan, triwulan, kuartal atau lainnya

pelaporan

22 Mohon dijelaskan
mengenai rencana
analisa

23 Mohon dijelaskan
bagaimana hasil 2 data
akan disebarkan
kepada staff

Definisi dalam kamus indikator:

1. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menetukan penilaian terhadap jenis
dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari:
a. Kelayakan
b. Ketersediaan: tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai
kebutuhan.
c. Kesinambungan (continuity): tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinir
antar disiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu.
d. Ketepatan waktu (timelines): tingkat perawatan atu pelayanan sesuai waktu
yang diperlukan.
e. Keselamatan: tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan
risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga dan semua petugas
rumah sakit.
f. Kehormatan dan harga diri: tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana
individu dilibatkan dalam keputusan perawatan dan pelayanan mereka.
g. Manfaat: perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
h. Efektifitas: tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan
untuk mencapai outcome yang diinginkan.
 i. Efisiensi: hubungan anatara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan
sumber daya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
j. Efficacy: tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau
outcome yang diinginkan.
2. Metodologi pengumpulan data terdiri dari
Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan.
3. Sampel merupakan jumlah pasien/individu dari populasi yang akan dimasukkan
dalam analisa.
4. Kriteria inklusi: jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang
telah ditentukan untuk dianalisa.
5. Kriteria eklusi: jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa.
6. Tipe indikator: indikator yang diukur dapat diambil dari
a. Struktur: mengukur sarana prasarana/ sumber daya
b. Proses: mengukur proses/kegiatan
c. Outcome: mengukur hasil dari suatu proses/kegiatan
7. Sumber data adalah asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder)
atau sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
8. Pengumpul data adalah orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data di setiap satuan kerja.
9. Validator adalah orang yang ditunjuk untuk memvalidasi data hasil survei, bisa
berasl dari unit yang sama atau unit lain.
10. PIC adalah Kepala unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
survei mutu sampai pada pelaporan mutu.
11. Periode waktu jelas.
12. Tempat pengumpulan data jelas.
13. Target adalah sasaran (batas ketentuan) yang telah ditetapkan untuk dicapai atau
hasil yang ingin dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik.
g. Alur pengolahan data indikator mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wates
Husada sebagai berikut:
 Mulai

Pengumpulan data indikator

U
Entri data indikator N
I
Validasi data indikator oleh validator T

Analisa data

Penyajian data

Rekapitulasi data indikator S

I
R
Konfirmasi data indikator oleh validator S

Analiasa data K
M
K
Penyajian data P

Rekapitulasi Data indkator K M K P K

M U P P 3
K T R I
Evaluasi Indikator P U S

Branchmarking dengan RS lain

Mengususlkan Rekomendasi utk

Evaluasi

D P
Menerima Hasil Evaluasi
I E
R N
Menyetujui Rekomendasi/Tindak E G
lanjut K U
T R
Pengurus YK U U
R S

Selesai

2. VALIDASI DATA INDIKATOR

a. Validasi data dan uji reliabilitas merupakan metode analitik untuk memastikan kualitas
data yang dikumpulkan.
b. Setiap data indikator mutu yang akan dianalisa dilakukan validasi karena rumah sakit
baru pertama kali mengimplementasikan indikator mutu dan bila menungkinkan akan
dilakukan publikasi.
c. Data indikator mutu yang dikumpulkan oleh pengumpul data, dilakukan validasi oleh
validator sesuai frekeunsi survei.
d. Uji reliabilitas menggunakan metode Reproducibility
e. Reproducibility adalah pengulangan pengukuran hasil oleh orang yang berbeda pada
catatan yang sama dan kondisi yang sama.
f. Langkah-langkah Reproducibility:
1) Pengumpul data mengumpulkan data dari beberapa sumber data sesuai dengan
ketentuan jumlah sampel.
2) Sumber data yang sama dan sudah digunakan oleh pengumpul data diberikan ke
validator untuk dilakukan pengumpulan data ulang.
3) Sebelumnya pengumpul data dan validator diberikan pelatihan pengumpulan data
yang sama (sertifikat pelatihan in house training)
4) Validator mengumpulkan data sesuai ketentuan, yang diambil secara acak pada
sampel yang sama dengan pengumpul data.
5) Kalkulasi akurasi atau persentase kesepakatan
6) Cari solusi perbedaan data yang dikumpulkan oleh pengumpul data pertama dan
validator.
7) Implementasi corrective actions.
8) Kumpulkan sampel baru setelah corrective actions diimplementasikan.
g. Metode validasi yang dipakai Measurement Category Agreement (MCA) yang
menetukan kesepakatan persentase data.
h. MCA bila 75% kesepakatan dalam kategorisasi numerator, denomerator dan eksklusi
antara pegumpul data pertama dan kedua.
i. Bila data tidak Reproducible dapat disebabkan antara lain:
1) Kamus indikator kurang jelas dan menimbulkan salah persepsi
2) Pelatihan untuk pengumpul data dan validator kurang adekuat
3) Parameter pengumpulan data tidak diidentifikasi
4) Definisi operasional tidak jelas
5) Input data kurang tepat
6) Data bermasalah di Rekam Medik
7) Menggunakan sumber data yang berbeda
j. Ukuran sampel bagi pengumpul data:
Jumlah sampel data awal

Jumlah Populasi Sebulan (N) Jumlah Sampel Sebulan (n)

≥ 640 128
320-639 20% total populasi
64-319 64
<64 100% populasi

Jumlah sampel data yang akan direview

Jumlah sampel yang
Total Data direkomendasikan untuk
pengumpul data kedua
180 rekam medik atau lebih Minimal 5% atau maksimum 50
rekam medik
< 180rekam medik Minimal 9 sampel rekam medik
< 9 rekam medik 100%

k. Ukuran sampel bagi validator:

Jumlah Populasi Sebulan (N) Jumlah Sampel Sebulan (n)

1-16 Semua sampel

17-160 Minimal 16 atau 10%
161-480 10%
>480 48
Catatan: Data diambil secara random.

3. ANALISIS DAN INTERPRETASI DATA INDIKATOR

a. Hasil analisa data disajikan dalam bentuk grafik agar dapat membantu memperlihatkan
perubahan menuju perbaikan sesuai dengan yang diharapkan. Digunakan Run chart
karena sangat bermanfaat untuk membaca trend, sederhana dan mudah diinterpretasikan.
Run Chart juga dapat menunjukkan gambaran umum sebuah proses dari waktu ke
waktu sumbu Y menggambarkan peristiwa /Event sedangkan sumbu X periode waktu.
b. Bila memiliki 25 data dalam analisis, Grafik Run Chart dapat membantu memberi
interpretasi antara lain:
 1) Trend/tren:
Jika 7 titik atau lebih berturut –turut bergerak ke arah yang sama. Titik garis datar
tidak termasuk dalam hitungan.
2) Zigzag:
Jika 14 titik atau lebih turun naik.

4. PENINGKATAN PERBAIKAN MUTU

Metode untuk perbaikan mutu menggunakan FOCUS PDCA (Hospital Corporation of
America 1990). Langkah-langkah FOCUS PDCA adalah:

F Find Tentukan proses yang memerlukan perbaikan dan

outcomenya. Tentukan siapa yang memperoleh manfaat
dari perbaikan. Pahami bagaiman proses sesuai dengan
sistem dan prioritas RS. Caranya Temukan
gap/problem/improvement opportunity
O Organize Tentukan tim yang mengetahui proses yang terdiri dari
multidisiplin. Tentukan besar tim, anggota yang mewakili
berbagai level organisasi, pilih anggota, siapkan dokumen
progresnya. Tentukan Tim Ad Hoc.
C Clarify Klarifikasi proses saat ini. Tentukan proses saat ini dan
proses seharusnya. Tim review proses saat ini harus
memahaminya sehingga mampu membuat analisa proses
saat ini dan proses seharusnya. Untuk memudahkan buat
flow chart/ alur proses.
U Understand Pahami penyebab variasi. Tim akan mengukur proses dan
belajar tentang penyebab variasi. Kemudian dibuat
rencana untuk mengumpulkan data, menggunakan
informasi secara spesifik, dapat diukur dan dapat
dikontrol. Pahami akar masalahnya dengan menggunakan
metode fish bone, prioritas matrix atau pareto chart
S Select Pilih perbaikan proses yang potensial. Tentukan aksi untuk
memperbaiki proses (harus didukung bukti yang
terdokumentasi). Buat usulan solusi dengan prosedur yang
 praktis.
P Plan Rencanakan perbaikan/ perubahan dengan cara
mempelajari proses, memutuskan apa yang dapat
memperbaikinya, dan identifikasi data yang dapat
membantu. Buat rencana dengan dasar 4 W dan H (What,
When, Where, Who,How)
D Do Lakukan perbaikan, pengumpulan data, analisa data.
Kerjakan rencana dalam skala kecil atau dengan simulasi
sesuai jadwal “Gantt chart” yang ditetapkan.
C Check Cek data untuk perbaikan proses. Amati hasil perubahan.
Dokumentasikan hasil perubahan dengan grafik Run Chart
A Action Lakukan continual improvement. Implementasikan
perubahan jika berhasil. Jika gagal, abaikan rencana dan
ulangi siklus

5. PERBANDINGAN DATA
Data hasil analisis dilakukan perbandingan melalui 4 cara antara lain:
1. Dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit sejenis , bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar akreditasi
4. Perbandingan dengan praktek yang baik yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang paling baik.
 BAB IV
UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

3.1 DEFINISI DAN KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN

Beberapa regulasi pemerintah yang mengatur tentang pelayanan kesehatan

merupakan salah satu upaya untuk mempertahankan dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan. Diantaranya adalah Keputusan Menteri Kesehatan RI No 129
tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM RS), dapat
diterapkan untuk mendukung pencapaian indikator kinerja RS. SPM RS terdiri dari 20
jenis pelayanan dengan total 93 indikator, yang seharusnya diukur dan dianalisis
secara periodik harian, bulanan atau triwulan.

Demikian juga Standar Akreditasi Baru Rumah Sakit (versi KARS maupun JCI)
mensyaratakan RS memiliki setidaknya 26 indikator mutu yaitu 11 indikator klinis, 9
indikator manajemen dan 6 indikator keselamatan pasien. Persyaratan standar
akreditasi tersebut tercantum dalam bab Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
yang lebih lanjut juga mensyaratkan penggunaan pendekatan komprehensif yang
terkait dengan Penetapan, Pengukuran, Evaluasi dan Tindak Lanjut Indikator
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Kedua standar tersebut menekankan pentingnya pengelolaan dan kepemimpinan

dalam perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan pelayanan
klinik dan kegiatan manajerial agar tercapai hasil maksimal. Diharapkan proses
pengukuran dan analisis SPM dan Indikator kinerja, benar-benar dapat meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit.

Berdasarkan pada kebijakan pemerintah tersebut diatas, RS Wates Husada menyusun

panduan peningkatan mutu pelayanan untuk dipakai sebagai acuan bagi para
pengelola RS wates Husada dalam melaksanakan setiap upaya peningkatan mutu.
Dalam buku panduan peningkatan mutu pelayanan diuraikan tentang prinsip, langkah-
langkah pelaksanaan peningkatan mutu yang dilengkapi dengan indikator dan target
mutu dari masing-masing stakeholder.
Agar upaya peningkatan mutu di Wates Husada dapat dilaksanakan secara efektif
maka diperlukan adanya persamaan persepsi tentang konsep dasar upaya peningkatan
mutu pelayanan.
5. Pengertian Mutu.
Beberapa pengertian tentang mutu dan yang paling sederhana hakekat mutu
antara lain:
c. Menurut Intitute of Medicine (IOM) mutu pelayanan adalah suatu langkah
peningkatan pelayanan kesehatan baik untuk individu maupun untuk populasi
sesuai dengan luaran (output) kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan
profesional terkini. Pemberian pelayanan kesehatan harus mencerminkan
ketepatan dari penggunaan pengetahuan terbaru secara ilmiah, klinis, teknis,
interpersonal, manual, kognitif, organisasi, dan unsur-unsur pelayanan
kesehatan.
d. Pengertian lain bahwa mutu pelayanan kesehatan yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan yang disatu pihak dapat menimbulkan
kepuasan sesuai tingkat kepuasan rata rata serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai dengan kode etik standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
6. Program menjaga mutu adalah suatu upaya yang dilakukan secara
berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu dalam menetapkan masalah
dan penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan berdasarkan standar yang telah
ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara menyelesaikan masalah sesuai
kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyususn saran-
saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan.
7. Pihak yang berkepentingan dengan mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu RS yaitu antara lain:
g. Pemerintah sebagai pembuat kebijakan.
h. Pemilik Rumah Sakit.
i. Masyarakat/ pelanggan
j. Manajemen
k. Karyawan
 l. Pemasok/ mitra
8. Dimensi Mutu (WHO)
Ada 8 dimensi mutu antara lain:
a. Akses
b. Efektifitas
c. Efisiensi
d. Keamanan keselamatan
e. Kenyamanan
f. Kesinambungan pelayanan
g. Kompetensi teknis
h. Hubungan antar manusia

3.5 TUJUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal. Oleh sebab itu perlu terus menerus meningkatkan jangkauan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, disamping pula terus menerus meningkatkan mutu
pelayanan dengan biaya yang terjangkau. Tujuan upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan
integratif memantau dan menilai mutu palayanan RS Wates Husada, memecahkan
masalah yang ada, mencari solusi terbaik sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih
baik.

Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan, baik
mutu manajemen maupun klinik di rumah sakit secara berkesinambungan, efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Tujuan Khusus
1. Pemanfaatan dan optimalisasi sumber daya secara tepat guna,2.
2. Pemberian pelayanan sesuai standar profesi dan standar pelayanan,
 3. Menetapkan indikator mutu atau kinerja manajemen dan mutu pelayanan klinik,
4. Menentukan cara pengukuran mutu manajemen dan mutu klinik,
5. Menentukan metode evaluasi program peningkatan mutu manajemen dan mutu
klinik.
6. Mengembangkan program tindak lanjut perbaikan mutu manajemen dan mutu
klinik

3.6 SASARAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Sasaran upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah sakit Wates Husada meliputi
sumber daya di semua unit kerja baik klinik maupun manajemen yang disebut sebagai
mutu unit. Disamping itu juga rumah sakit juga menetapkan sasaran mutu tingkat
rumah sakit yang meliputi semua sumber daya baik di bidang klinik maupun
manajemen dengan berdasar pada perspektif keuangan, pelanggan, proses bisnis
internal dan proses pertumbuhan dan pembelajaran yang disebut indikator mutu
kunci.

3.7 STRATEGI UPAYA PENINGKATAN MUTU

Dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS Wates Husada disusunlah strategi
sebagai berikut:
5. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan RS Wates husada sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
6. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS
Wates Husada, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
7. Menciptakan budaya mutu di semua unsur RS Wates Husada termasuk pimpinan
dan pelaksana, dalam menyusun program mutu dengan pendekatan P-D-C-A secara
berkesinambungan.
8. Melakukan upaya peningkatan mutu dengan cara penggunaan sumber daya secara
efisien dan efektif.

3.5 KEGIATAN PENGENDALIAN DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS Wates Husada
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan mengacu pada siklus pengendalian
dengan memutar siklus P-D-C-A. Siklus P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”,
karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart beberapa puluh tahun yang
lalu. Namun pada perkembangannya siklus tersebut sering disebut “siklus Deming”.
Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan
memperluas penerapannya. Siklus P-D-C-A ini merupakan alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan terus menerus (continous improvement).
Adapun gambaran Siklus Deming sebagai berikut:

Gambar 1. Siklus Deming.

Konsep P-D-C-A ini harus menjadi panduan bagi para pimpinan di setiap lini di RS
Kristen Mojowarno, untuk proses perbaikan mutu secara terus menerus.

E. PLANING
Prinsip dasar program peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menyusun rencana untuk menetapkan terlebih dahulu
indikator, target dan standar yang digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi
mutu sehingga dapat dilakukan perbaikan.
4. INDIKATOR
c. Indikator adalah variabel ukuran atau tolak ukur untuk mengetahui adanya
perubahan/penyimpangan yang dikaitkan dengan target/standar yang
 ditentukan. Indikator juga berarti tanda yang dapat menyadarkan kita
bahwa ada penyimpangan.
d. Indikator disusun berdasarkan kesepakatan antara unit, urusan, bidang dan
bagian dengan manajemen rumah sakit berdasarkan kajian target strategis
yang telah ditentukan.
c. Sifat indikator: 1. measurable,
2. reliable,
3. valid,
4. spesific,
5. relevan.
d. Jenis indikator yang ditetapkan terdiri dari indikator:
1. Input berkaitan dengan man, money, material, methode, manajemen
2. Proses berkaitan dengan proses apa yang dilakukan untuk menghasilkan
sesuatu barang atau jasa (cara menghasilkan barang atau jasa)
3. Output adalah sesuatu yang dihasilkan bisa dalam bentuk barang
ataupun selesainya pekerjaan jasa.
4. Outcomeadalah ukuran sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan, atau
konsumen. Biasanya berupa persepsi pelanggan terhadap peanfaatan
layanan.
5. Benefit adalah ukuran terhadap manfaat bagi pelanggan ataupun
pemberi pelayanan
6. Impact adalah ukuran dampak dari suatu produk secara luas dan
biasanya jangka panjang.

5. TARGET.
e. Target adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu
yang ingin dicapai.
f. Syarat target harus memiliki satuan (jumlah kunjungan, orang, berat, waktu,
panjang, lebar dll)
g. Target dalam rumah sakit ditentukan berdasarkan target strategis dalam
bisnis plan ataupun SAP bahkan RABP.
h. Kepentingan target adalah untuk kepentingan internal organisasi.
 6. STANDAR
f. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai. Dapat diartikan juga bahwa standar merupakan
tingkat kinerja yang diharapkan atau disepakati bersama yang menjadi
ukuran baku terhadap kuantitas, kualitas, nilai/manfaat.
g. Penetapan standar di rumah sakit berdasarkan kesepakatan antara unit,
urusan, bidang dan bagian dengan fihak manajemen rumah sakit.
h. Standar mengacu pada SPM, Standar Pelayanan RS, Akreditasi, IDI, Depkes,
Nasional atau Internasional, JCI sesuai dengan kebutuhan, atau disusun
sendiri.
i. Syarat standar harus memiliki satuan, baik kuantitatif atau kualitatif.
j. Manfaat dengan ditentukannya standar adalah:
6. Mengurangi variasi proses
7. Keamanan atau keselamatan klien dan petugas penyedia pelayanan
8. Persyaratan profesi

F. DOING (PELAKSANAAN PENGUKURAN MUTU)

Dalam menyusun program mutu pelayanan rumah sakit perlu memperhatikan
semua pihak yang berkepentingan dengan mutu pelayanan RS Wates Husada
antara lain:
2. Pemerintah
2. Pemilik
3. Pelanggan
9. Mutu Klinik
10. Manajemen
G. MONITORING DAN EVALUASI
Manajer atau pimpinan perlu memeriksa atau memonitor apakah pekerjaan
dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Obyek monitoring terdiri dari:
5. Jenis program dan kegiatan,
6. apakah pelaksanaan program dan kegiatan sesuai dengan yang direncanakan,
7. dilakukan pemantauan terhadap kegiatan yang sedang dilaksanakan, apakah
ada penyimpangan dan masalah,
8. akibat dari pelaksanaan program dan kegiatan.

Proses monitoring harus didukung sumber data yang berasal dari beberapa
sumber antar lain:
8. Laporan harian
9. Laporan mingguan
10. Laporan bulanan
11. Laporan survei bulanan dari customer
12. Laporan akuntabilitas staf yang dibawahnya
13. Kotak saran atau data voice of customer
14. Pengaduan langsung (lisan)

Waktu evaluasi ditentukan sebagai berikut:

6. Evaluasi dilakukan setiap hari atau minggu untuk kegiatan tertentu di
masing-masing unit.
7. Evaluasi bulanan dilakukan oleh masing-masing unit, yang dilaporkan oleh
kepala unit dalam pertemuan bulanan atau rapat koordinasi tingkat Wadir.
8. Evaluasi triwulan dilakukan oleh masing-masing kepala unit, yang
dilaporkan dalam pertemuan rapat koordinasi evaluasi triwulan oleh
seluruh jajaran manajemen rumah sakit.
9. Evaluasi tahunan dilakukan oleh kepala unit dan seluruh jajaran manajemen
rumah sakit terhadap program kegiatan tahunan.
10. Evaluasi strategis terhadap perencanaan strategis setiap lima tahun. Untuk
mengetahui apakah strategi rumah sakit sudah tepat.

Aspek evaluasi didasarkan pada empat perspektif Balanced Scorecard antara

lain:
1. Pembelajaran dan pengembangan SDM
2. Proses bisnis internal
3. Kepuasan pelanggan
4. Keuangan
 H. ACTION DAN IMPROVEMENT
Adanya penyimpangan atau masalah dalam pelaksanaan program dan kegiatan
yang timbul, harus segera ditemukan solusi dan tindakan yang tepat agar tidak
terulang kembali. Dengan cara menyingkirkan faktor2x penyebab terjadinya
penyimpangan. Mencari atau membangun inovasi untuk perbaikan program dan
kegiatan di waktu yang akan datang.

BAB III
TATA LAKSANA

PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

a. Indikator mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambarkan dari data yang
dikumpulkan.
b. Kepala unit kerja bersama panitia mutu RS menentukan indikator mutu unit.
c. KMKP RS bersama manajemen RS dan panitia mutu RS menetukan indikator
mutu RS sesuai standar akreditasiyang disebut indikator mutu kunci.
d. Tipe pengukuran indikator
 Struktur adalah menilai kualitas layanan kesehatan yang berkaitan dengan
kemampuan RS untukmemenuhi kebutuhan pasien/masyarakat
  Proses adalah menilai apa yang dikerjakan provider dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
 Outcome adalah menilai pengaruh layanan yang diberikan terhadap
kesehatan pasien, nilai mortilitas, morbiditas, kepuasan dll.
 Pemilihan indikator mutu harus berdasarkan pada alasan yang logis
(sebagai contoh)
HIGH RISK :
 Merujuk pada area yang rawan atau tidak stabil;
 Pertimbangan risiko-risiko dalam perawatan populasi tertentu, potensial
dampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yang salah;
 Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yang
berisiko.
HIGH VOLUME:
 Pelayanan yang frekensinya besar
 Data demogarfis pasien yang ekstrim
 Pasien apa yang paling sering dilayani
 Target pasien, usia, atau bidang tertentu
PROBLEM PRONE:
 Prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcome yang tidak
diharapkan.
 Area dimana proses tidak berjalan dengan baik atau outcome tidak
konsisten
 Tidak ada standar prosedur kerja atau sering terjadi konflik.
II. Penyusunan kamus indikator untuk setiap indikator yang telah ditentukan oleh Unit
terkait sesuai contoh format
Unit kerja

1 Nama Indikator

2 Program

3 Dimensi Mutu Kelayakan, ketersediaan, kesinambungan,efektifitas,

efisiensi, ketepatan waktu, manfaat, keselamytan
atau lainnya

4 Tujuan
5 Dasar pemikiran
/Literatur/Evidance
Base

6 Definisi terminologi
yang digunakan dan
standar

7 Kriteria

a.Inklusi

b.Eklusi

8 Tipe Indikator Struktur, proses, outcome atau proses dan outcome

9 Jenis Indikator Rata-rata, persentase atau lainnya

10 Numerator Adalah besaran nilai pembilang dalam rumus

(pembilang) indikator kinerja

11 Denominator Adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator

(penyebut) kinerja

12 Carapengukuran/
Formula

13 TargetPengukuran
indicator

14 Sumber data : Medical record, catatan data, laporan survei

kepuasaan, sistem pelaporan, mohon dijelaskan

15 Target dan ukuran

sample(n) Tempat
pengambilan data

16 Metodologi Retrospektif atau concurrent

pengumpulandata

17 Pengumpul data

18 Validator

19 PIC

20 Frekwensi Harian, bulanan, atau yang lain mohon disebutkan

pengumpulandata

21 Periode waktu Bulanan, triwulan, kuartal atau lainnya

pelaporan

22 Mohon dijelaskan
mengenai rencana
 analisa

23 Mohon dijelaskan
bagaimana hasil 2
data akan disebarkan
kepada staff

Definisi dalam kamus indikator:

14. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menetukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar
WHO dilihat dari:
a. Kelayakan
b. Ketersediaan: tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat,
tersedia sesuai kebutuhan.
c. Kesinambungan (continuity): tingkat perawatan dan
pelayanan dikoordinir antar disiplin ilmu, antar organisasi
sepanjang waktu.
d. Ketepatan waktu (timelines): tingkat perawatan atu pelayanan
sesuai waktu yang diperlukan.
e. Keselamatan: tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko
intervensi dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien,
keluarga dan semua petugas rumah sakit.
f. Kehormatan dan harga diri: tingkat perawatan dan pelayanan
diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan dan
keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam
keputusan perawatan dan pelayanan mereka.
g. Manfaat: perawatan dan pelayanan yang diterima pasien
bermanfaat.
h. Efektifitas: tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan.
i. Efisiensi: hubungan anatara outcome (hasil perawatan dan
pelayanan) dan sumber daya yang digunakan untuk
memberikan perawatan dan pelayanan.
j. Efficacy: tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi
harapan atau outcome yang diinginkan.
 15. Metodologi pengumpulan data terdiri dari
Retrospektif: data diambil dari kegiatan yang telah lalu
Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan.
16. Sampel merupakan jumlah pasien/individu dari populasi yang akan
dimasukkan dalam analisa.
17. Kriteria inklusi: jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria
yang telah ditentukan untuk dianalisa.
18. Kriteria eklusi: jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk
dianalisa.
19. Tipe indikator: indikator yang diukur dapat diambil dari
d. Struktur: mengukur sarana prasarana/ sumber daya
e. Proses: mengukur proses/kegiatan
f. Outcome: mengukur hasil dari suatu proses/kegiatan
20. Sumber data adalah asal atau tempat memperoleh data (primer atau
sekunder) atau sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar
kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
21. Pengumpul data adalah orang yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data di setiap satuan kerja.
22. Validator adalah orang yang ditunjuk untuk memvalidasi data hasil survei,
bisa berasl dari unit yang sama atau unit lain.
23. PIC adalah Kepala unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
survei mutu sampai pada pelaporan mutu.
24. Periode waktu jelas.
25. Tempat pengumpulan data jelas.
26. Target adalah sasaran (batas ketentuan) yang telah ditetapkan untuk
dicapai atau hasil yang ingin dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih
spesifik.
III. Alur pengolahan data indikator mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wates
Husada sebagai berikut:
 Mulai

Pengumpulan data indikator

U
Entri data indikator N
I
Validasi data indikator oleh validator T

Analisa data

Penyajian data

Rekapitulasi data indikator S

I
R
Konfirmasi data indikator oleh validator S

Analiasa data K
M
K
Penyajian data P
 Rekapitulasi Data indkator K M K P K
M U P P 3
K T R I
Evaluasi Indikator P U S

Branchmarking dengan RS lain

Mengususlkan Rekomendasi utk

Evaluasi

D P
Menerima Hasil Evaluasi
I E
R N
Menyetujui Rekomendasi/Tindak E G
lanjut K U
T R
Pengurus YK U U
R S

Selesai

6. VALIDASI DATA INDIKATOR

l. Validasi data dan uji reliabilitas merupakan metode analitik untuk memastikan
kualitas data yang dikumpulkan.
m. Setiap data indikator mutu yang akan dianalisa dilakukan validasi karena rumah
sakit baru pertama kali mengimplementasikan indikator mutu dan bila
menungkinkan akan dilakukan publikasi.
n. Data indikator mutu yang dikumpulkan oleh pengumpul data, dilakukan validasi
oleh validator sesuai frekeunsi survei.
o. Uji reliabilitas menggunakan metode Reproducibility
p. Reproducibility adalah pengulangan pengukuran hasil oleh orang yang berbeda
pada catatan yang sama dan kondisi yang sama.
q. Langkah-langkah Reproducibility:
9) Pengumpul data mengumpulkan data dari beberapa sumber data sesuai dengan
ketentuan jumlah sampel.
10)Sumber data yang sama dan sudah digunakan oleh pengumpul data diberikan
ke validator untuk dilakukan pengumpulan data ulang.
11)Sebelumnya pengumpul data dan validator diberikan pelatihan pengumpulan
data yang sama (sertifikat pelatihan in house training)
 12)Validator mengumpulkan data sesuai ketentuan, yang diambil secara acak pada
sampel yang sama dengan pengumpul data.
13)Kalkulasi akurasi atau persentase kesepakatan
14)Cari solusi perbedaan data yang dikumpulkan oleh pengumpul data pertama
dan validator.
15)Implementasi corrective actions.
16)Kumpulkan sampel baru setelah corrective actions diimplementasikan.
r. Metode validasi yang dipakai Measurement Category Agreement (MCA) yang
menetukan kesepakatan persentase data.
s. MCA bila 75% kesepakatan dalam kategorisasi numerator, denomerator dan
eksklusi antara pegumpul data pertama dan kedua.
t. Bila data tidak Reproducibledapat disebabkan antara lain:
8) Kamus indikator kurang jelas dan menimbulkan salah persepsi
9) Pelatihan untuk pengumpul data dan validator kurang adekuat
10)Parameter pengumpulan data tidak diidentifikasi
11)Definisi operasional tidak jelas
12)Input data kurang tepat
13)Data bermasalah di Rekam Medik
14)Menggunakan sumber data yang berbeda
u. Ukuran sampel bagi pengumpul data:
Jumlah sampel data awal

Jumlah Populasi Sebulan (N) Jumlah Sampel Sebulan (n)

≥ 640 128
320-639 20% total populasi
64-319 64
<64 100% populasi

Jumlah sampel data yang akan direview

Total Data
180 rekam medik atau lebih
Jumlah sampel yang
direkomendasikan untuk
pengumpul data kedua
Minimal 5% atau maksimum 50
rekam medik
 < 180rekam medik Minimal 9 sampel rekam medik
< 9 rekam medik 100%

v. Ukuran sampel bagi validator:

Jumlah Populasi Sebulan (N) Jumlah Sampel Sebulan (n)

1-16 Semua sampel

17-160 Minimal 16 atau 10%
161-480 10%
>480 48
Catatan: Data diambil secara random.
7. ANALISIS DAN INTERPRETASI DATA INDIKATOR
c. Hasil analisa data disajikan dalam bentuk grafik agar dapat membantu
memperlihatkan perubahan menuju perbaikan sesuai dengan yang diharapkan.
Digunakan Run chart karena sangat bermanfaat untuk membaca trend, sederhana
dan mudah diinterpretasikan. Run Chart juga dapat menunjukkan gambaran umum
sebuah proses dari waktu ke waktu sumbu Y menggambarkan peristiwa /Event
sedangkan sumbu X periode waktu.
d. Bila memiliki 25 data dalam analisis, Grafik Run Chart dapat membantu memberi
interpretasi antara lain:
3) Trend/tren:
Jika 7 titik atau lebih berturut –turut bergerak ke arah yang sama. Titik garis
datar tidak termasuk dalam hitungan.
4) Zigzag:
Jika 14 titik atau lebih turun naik.

8. PENINGKATAN PERBAIKAN MUTU

Metode untuk perbaikan mutu menggunakan FOCUS PDCA (Hospital Corporation
of America 1990). Langkah-langkah FOCUS PDCA adalah:

F Find Tentukan proses yang memerlukan perbaikan dan

outcomenya. Tentukan siapa yang memperoleh
manfaat dari perbaikan. Pahami bagaiman proses
 sesuai dengan sistem dan prioritas RS. Caranya
Temukan gap/problem/improvement opportunity
O Organize Tentukan tim yang mengetahui proses yang terdiri dari
multidisiplin. Tentukan besar tim, anggota yang
mewakili berbagai level organisasi, pilih anggota,
siapkan dokumen progresnya. Tentukan Tim Ad Hoc.
C Clarify Klarifikasi proses saat ini. Tentukan proses saat ini dan
proses seharusnya. Tim review proses saat ini harus
memahaminya sehingga mampu membuat analisa
proses saat ini dan proses seharusnya. Untuk
memudahkan buatflow chart/ alur proses.
U Understand Pahami penyebab variasi. Tim akan mengukur proses
dan belajar tentang penyebab variasi. Kemudian dibuat
rencana untuk mengumpulkan data, menggunakan
informasi secara spesifik, dapat diukur dan dapat
dikontrol. Pahami akar masalahnya dengan
menggunakan metode fish bone, prioritas matrix atau
pareto chart
S Select Pilih perbaikan proses yang potensial. Tentukan aksi
untuk memperbaiki proses (harus didukung buktiyang
terdokumentasi). Buat usulan solusi dengan prosedur
yang praktis.
P Plan Rencanakan perbaikan/ perubahan dengan cara
mempelajari proses, memutuskan apa yang dapat
memperbaikinya, dan identifikasi data yang dapat
membantu. Buat rencana dengan dasar 4 W dan H
(What, When, Where, Who,How)
D Do Lakukan perbaikan, pengumpulan data, analisa data.
Kerjakan rencana dalam skala kecil atau dengan
simulasi sesuai jadwal “Gantt chart” yang ditetapkan.
C Check Cek data untuk perbaikan proses. Amati hasil
perubahan. Dokumentasikan hasil perubahan dengan
 grafik Run Chart
A Action Lakukan continual improvement. Implementasikan
perubahan jika berhasil. Jika gagal, abaikan rencana
dan ulangi siklus

9. PERBANDINGAN DATA
Data hasil analisis dilakukan perbandingan melalui 4 cara antara lain:
1. Dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit sejenis , bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar akreditasi
4. Perbandingan dengan praktek yang baik yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang paling baik.

BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang di lampirkan antara lain:

1. Kebijakan
2. SPO yang berhubungan dengan pengelolaan mutu
3. Format Kamus Indikator
4. Format Laporan Unit
5. dll