BAB I

PENDAHULUAN

Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat, baik
jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang digunakan
rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah sakit yang semakin tinggi dengan tarif
bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk menentukan pilihan
mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan, sehingga tentu saja rumah sakit
yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik, terutama
kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan bahwa seluruh
layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah sakit dituntut untuk
meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan
faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit melakukan
penyesuaian untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan
masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan rumah sakit,
tingkat sosial ekonomi yang makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih rumah sakit
dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu layanan
terbaiknya agar bisa memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan
apa yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya
guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang
baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah
dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RS Bhayangkara Tk. III
Balikpapan secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan dapat
seperti yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas mengelola
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan yang
berada langsung di bawah Kepala Rumah Sakit. Komite Keselamatan Pasien RS Bhayangkara
Tk. III Balikpapan bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan. Dalam rangka kelancaran

1
kegiatan dan pengorganisasiannya maka perlu disusun Pedoman Pengorganisasian Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan. Dalam buku pedoman ini
diuraikan tentang gambaran umum RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan dan secara khusus tata
pengorganisasian Tim komite keselamatan pasien.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

A. Sejarah Rumah Sakit

Rumah Sakit Tingkat III Bhayangkara Balikpapan pada awal tahun 1960an adalah
berbentuk Poliklinik umum. Pada saat itu Poliklinik ini merupakan salah satu satker (satuan
kerja) kepolisian daerah Kalimantan Timur dibawah naungan KasiKesDak XIV Kaltim yang
dipimpin oleh AKBP dr. Utoyo. Dimasa tersebut Poliklinik hanya terdiri dari Poli Umum,
Poli Gigi dan Poli KIA yang diperuntukkan bagi kepentingan kesehatan keluarga besar
Kepolisian.
Kemudian pada tahun 1990an poliklinik berlahan mengalami kemajuan, dimana
pada tanggal 15 Agustus 1996 dibuka klinik bersalin yang menerima pasien dari masyarakat
umum. Dan poliklinik mulai berkembang menjadi TPS (Tempat Perawatan Sementara)
dengan tambahan fasilitas 10 tempat tidur diawal tahun 2000. Selanjutnya sesuai dengan
tingkat kebutuhan kesehatan Kepolisian maka TPS direncanakan untuk dikembangkan
menjadi sebuah rumah sakit. Maka melalui surat Keputusan Kapolri No. Pol :
Skep/1549/X/2001 tanggal 30 Oktober 2001 tentang pengesahan / penetapan dan
Pembentukan RS Bhayangkara Balikpapan, maka beralihla status TPS tersebut menjadi
Rumah Sakit Tipe IV. Rumah Sakit Tingkat IV Bhayangkara Balikpapan diresmikan pada
tanggal 3 Mei 2003 oleh Kapolri Jenderal Polisi Drs. Da’I Bachtiar, SH dimana pada masa
kepemimpinan Kabid Dokkes Kombes Pol Drg. Eddie Raharja.

B. Fasilitas dan Layanan

FASILITAS PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS

 IGD 24 JAM 1. PRAKTEK 1. Instalasi Farmasi
 RAWAT JALAN SPESIALIS 2. Unit Radiologi
(Praktek Spesialis dan - Spesialis THT 3. Unit Laboratorium
Poli Umum) - Spesialis Jantung & 4. Unit Gizi
 RAWAT INAP Pembuluh darah
 Fasilitas Kamar : - Spesialis Paru UNIT PENUNJANG
- Paviliun - Spesialis Rehab Medik LAINNYA :
- VIP & Fisioterapi 1. Pelayanan Ambulance
- Kelas I, II, III - Spesialis Saraf dan mobil jenazah
- ICU - Spesialis Kulit & 2. Home Care
- Kamar Bersalin Kelamin ( Kunjungan Rumah )
- Isolasi - Spesialias Anesthesi 3. Masjid
- Perawatan Ruang - Spesialis Obsgyn 4. Pelayanan Pasien
Tahanan - Spesialis Penyakit dengan sistem computer.
 Instalasi Farmasi Dalam 5. Medical Chek Up
 Radiologi - Spesialis Bedah Tulang (Umum dan TKI )
- Spesialis Urologi 6. USG 3D dan USG 4D
 Rehabilitasi Medik
- Spesialis Anak
- Spesialis Bedah Umum

3
 - Spesialis Radiologi
- Spesialis Mata
- Spesialis Bedah Anak
- Spesialis Bedah Digestif
- Spesialis Bedah Mulut

2. POLI KLINIK
- Poli Umum
- Poli Gigi
- Poli Kesehatan Ibu &
Anak
- Poli Penyakit Dalam
- Poli Bedah
- Poli Paru
- Poli Jantung dan
Pembuluh Darah
- Poli Mata
- Poli THT
- Poli Kulit & Kelamin
- Poli Spesialis Jiwa

C. Gambaran Umum Tim PMKP

1 Nama Unit Tim Komite Keselamatan Pasien

2 Struktur Organisasi Berada di bawah Karumkit

3 Jumlah SDM Empat orang terdiri dari :

a. 1 orang ketua
b. 2 anggota

4 Visi Menjadi Rumah Sakit Terbaik di Balikpapan

5 Misi 1. Rumah Sakit dengan Manajemen Transparan

dan Efisien
2. Tersedianya Sumber Daya yang Terampil,
Profesional dan Kompeten
3. Pelayanan Paripurna

6 Motto Kami Berusaha Selalu Memberi yang Terbaik untuk

Mencapai Hasil yang Terbaik

7 Tujuan Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya

peningkatan mutu pelayanan RS. Putra Waspada
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.

4
 BAB III

VISI, MISI, DAN BUDAYA KERJA

A. VISI
Berdasarkan fungsi dan peranan Rumkit Bhayangkara Tk III Balikpapan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada anggota Polri, PNS Polri dan keluarga serta masyarakat umum
secara prima dan paripurna, dipengaruhi oleh aspek-aspek yang berkembang dalam
masyarakat baik dari faktor internal maupun eksternal Rumkit Bhayangkara Tk III

5
 Balikpapan, oleh karena itu Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Balikpapan mempunyai Visi
sebagai berikut:

”Terwujudnya pelayanan kesehatan yang makin profesional, unggul dan dapat dipercaya
masyarakat dengan menjadi Center Integrated Medical Check Up, Traumatic Center dan
IPWL di Kalimantan Timur dan Kalimantan Utara”.

B. MISI
Dalam rangka mewujudkan Visi tersebut diatas, maka Rumkit Bhayangkara TK III
Balikpapan mempunyai Misi sebagai berikut :

a. Meningkatkan peran serta proaktif Rumkit Bhayangkara TK III

Balikpapan dalam memberikan dukungan kesehatan terhadap tugas
operasional kepolisian di Polda Kaltim dan peningkatan pelayanan
kesehatan masyarakat Polri dan umum.

Rumkit Bhayangkara TK III Balikpapan mempunyai misi berupaya

meningkatkan peran serta proaktif memberikan dukungan kesehatan dan
pelayanan kesehatan dengan standard profesi yang tertinggi dan ramah terhadap
anggota Polri, PNS Polri, beserta keluarga dan masyarakat umum.

b. Meningkatan kualitas SDM yang profesional dan bermoral melalui

pembinaan SDM yang terstruktur, berjenjang menuju kesejahteraan
SDM.

Rumkit Bhayangkara TK III Balikpapan mempunyai misi berupaya

meningkatkan kualitas SDM terbentuknya metode pengembangan SDM melalui
tenaga profesional yang berbasis keahlian, sistem penggajian dan remunerasi
yang proporsionaldan berbasis kinerja, pembinaan dilakukan secara terstruktur
menuju kesejahteraan SDM Rumkit Bhayangkara TK IIIBalikpapan.

c. Memberikan pelayanan prima melalui Akreditasi Rumah Sakit secara

bertahap tingkat Nasional.

Rumkit Bhayangkara TK III Balikpapan mempunyai misi berupaya

meningkatkan pelayanan kesehatan dengan standard profesi yang tertinggi dan
ramah terhadap anggota Polri, PNS Polri dan keluarga serta masyarakat umum
menuju pelayanan prima. Yaitu pelayanan melebihi apa yang diharapkan
pelanggan, lebih baik dari pelayanan sebelumnya, lebih baik dari tempat lain

6
 dan dilakukan dengan tulus ikhlas serta melibatkan setiap personel kesehatan
dengan mengedepankan standar pelayanan menyesuaikan standar Akreditasi
Versi 2012.

d. Mengembangkan unit pelayanan dan fisik bangunan menyesuaikan

standar pelayanan Rumkit Bhayangkara TK III Balikpapan dan dengan
Pola Pengelolaan Keuangan BLU (PPK BLU).

Rumkit Bhayangkara TK III Balikpapan mempunyai misi berupaya

meningkatkan pelayanan kesehatan dengan mengembangkan unit pelayanan
dan fisik bangunan menyesuaikan standar pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara
dan menerapkan pola pengelolaan keuangan BLU (PPK BLU).

e. Meningkatkan kualitas pelayanan melalui peningkatan kualitas sarana,

prasarana dan alat kesehatan yang tepat guna, disesuaikan dengan
kemajuan teknologi.

Rumkit Bhayangkara TK III Balikpapan mempunyai misi berupaya

meningkatkankualitas sarana, prasarana dan alat kesehatan yang tepat guna,
disesuaikan dengan kemajuan teknologi

C. BUDAYA KERJA
Budaya kerja yang dianut oleh RSUD Bhayangkara Balikpapan adalah TRAMPIL, yang
masing-masing huruf dalam kata TRAMPIL memiliki makna dan arti:

a. T = tulus, memberikan pelayanan yang sungguh-sungguh dari hati yang suci dalam
pengabdian;

b. R = ramah, bertutur bahasa dan berperilaku santun dalam pelayanan;

a. A = akurat, memberikan pelayanan dengan teliti, seksama, cermat dan tepat;

b. M = memuaskan, memberikan pelayanan sesuai harapan pelanggan internal dan

eksternal;

c. P = profesional, memberikan pelayanan sesuai kompetensi, standard dan kode etik

profesi

d. I = indah dan bersih, senantiasa menjaga keindahan dan kebersihan lingkungan kerja;

c. L = lancar dan tertib, dalam administrasi dan prosedur pelayanan.

7
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

d.

8
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan
dikelola oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang berada langsung di
bawah Kepala Rumah Sakit.
Tim PMKP RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan bertugas dalam merencanakan dan
mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan.

9
 STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

KARUMKIT

KETUA KOMITE PMKP SEKRETARIS

PIC

KOMITE KESELAMATAN
KOMITE MUTU
PASIEN

KOMITE MUTU KOMITE MUTU

KLINIS MANAJEMEN

10
 BAB VI

URAIAAN JABATAN PMKP

Struktur organisasi Tim PMKP terdiri dari Ketua Tim, wakil dan anggota, dimana
anggotanya terdiri dari unsur-unsur Medis dan Non-Medis.
1. Tugas Komite PMKP :

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;

2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator;
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya;
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP;

2. Ketua Komite PMKP

a. Menyusun dan merencanakan program kegiatan PMKP bersama Kepala Rumah
Sakit
b. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program PMKP

11
 c. Memimpin, mengkoordinasikan dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif , efisien dan bermutu.
d. Menganalisis data indikator mutu pelayanan baik Indikator Mutu Klinis Rumah
Sakit maupun Indikator Mutu monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
PMKP
e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PMKP
f. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi
g. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodic
h. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
regular melalui papan pengumuman,bulletin atau rapat staf (informasi mencakup
proyek baru, kemajuan pencapaian sasaran keselamatan pasien internasional ,
hasil riset terkini atau program percontohan )
i. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam program PMKP.
j. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan PMKP kepada Kepala Rumah
Sakit.

3. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

a. Membuat dan melakukan evaluasi kebijakan keselamatan pasien Rumah Sakit
b. Membuat perencanaan program kegiatan keselamatan pasien Rumah Sakit
c. Membuat panduan keselamatan pasien Rumah Sakit
d. Membuat panduan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Rumah Sakit
e. Membuat panduan manajemen resiko
f. Membuat panduan FMEA dan RCA
g. Memimpin pertemuan berkala dengan anggota Sub Komite Keselamatan Pasien
h. Membuat SPO yang terkait dengan program keselamatan pasien Rumah Sakit
i. Melaksanakan program keselamatan pasien Rumah Sakit
j. Melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan keselamatan pasien Rumah
Sakit

12
 k. Melakukan koordinasi tentang laporan insiden keselamatan pasien dengan Kepala
unit terkait untuk menentukan risk grading dan tindak lanjut
l. Membuat laporan insiden keselamatan pasien kepada Kepala Rumah Sakit dan
ketua PMKP dalam rapat kerja bulanan
m. Melakukan pertemuan berkala dengan ketua PMKP

4. Ketua Sub Komite Mutu

a. Membuat dan melakukan evaluasi kebijakan peningkatan mutu Rumah Sakit
b. Membuat perencanaan program kegiatan peningkatan mutu Rumah Sakit
c. Membuat panduan peningkatan mutu Rumah Sakit
d. Menentukan indikator mutu Rumah Sakit bersama Kepala Rumah Sakit dan unit
kerja
e. Membuat panduan pencatatan dan pelaporan indicator mutu Rumah Sakit
( Klinis , manajemen, dan sasaran keselamatan pasien)
f. Memimpin pertemuan berkala dengan anggota Sub Komite Mutu
g. Membuat panduan analisa dan validasi
h. Membuat panduan clinical pathway bersama komite medik
i. Melaksanakan program kegiatan peningkatan mutu Rumah Sakit
j. Melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu Rumah
Sakit
k. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada direktur
l. Menyampaikan rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit kepada anggota Komite
PMKP dan unit yang terkait
m. Melakukan pertemuan berkala dengan Ketua PMKP

5. Tim Komite Keselamatan Pasien

13
 a. Memberikan masukan kepada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Rs
sesuai dengan standar akreditasi
b. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
e. Menyusun indicator keselamatan pasien Rs
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
g. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
h. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
i. Mendesmenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
j. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak diHarapkan ( KTD) dan
Kejadian Sentinel
k. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
l. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan Manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

6. Ketua Sub Peningkatan Mutu

a. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Rs. Bhayangkara
b. Menyusun panduan indicator mutu
c. Membuat metode pemantauan indicator mutu
d. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indicator
mutu dan pelaksanaan klinikal pathway
e. Menganalisis hasil pencapaian indicator mutu
f. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator mutu secara periodic
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
g. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu
dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar
melalui surat tertulis, email dan telepon

14
 h. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
i. Menyusun panduan pelaksanaan validasi khusus indicator mutu
j. Membuat alat ukur validasi khusus indicator mutu
k. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indicator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
l. Melaksanakan analisis komperatif mutu berkoordinasi dengan unit terkait
m. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indicator mutu
n. Berkoordinasi dengan kepala bagian perencanaan dan informasi dalam
mengunggah hasil percakapan indicator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh direktur.

7. PIC DATA
a. Menerima pengumpulan data indicator mutu dan insiden keselamatan pasien
( IKP ) dari unit kerja
b. Mengolah data indicator mutu kunci Rumah Sakit dan insiden keselamatan pasien
( IKP ) menjadi suatu informasi yang dapat disampaikan kepada seluruh karyawan
Rumah Sakit
c. Membuat laporan indikator mutu kunci Rumah Sakit dan insiden keselamatan
pasien ( IKP ) Rumah Sakit
d. Menyimpan file dokumen kegiatan Komite PMKP

8. Tim Mutu Klinis

a. Menyusun indikator mutu area kliniks
b. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis
c. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area klinis
d. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu area klinis
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu area klinis
f. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu area klinis
g. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP

15
9. Tim Mutu Manajemen
a. Menyusun indikator mutu area manajemen
b. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area manajemen
c. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area manajemen
d. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu area manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu area manajeme.
f. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu area
manajemen.
g. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.

10. Sekretaris
a. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar.
b. Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen.
c. Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen.
d. Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk diinput
e. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi /
departemen / unit.
f. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika diperlukan)
untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait.
g. Mengorganisir kebutuhan logistik.
h. Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email, dan telepon.
i. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP.
j. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan RS.
k. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.

16
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bagian Keuangan Laboratorium

Bidang Keperawatan Radiologi

Sub Bagian Humas & Pemasaran Instalasi Farmasi

Unit Gizi
Sub Bagian Logistik

Sub Bagian SDI & Binroh

Rekam Medis

Rehabilitasi Medik
Sub Bagian Diklat

Unit Gawat Darurat

SPI

Rawat Inap
Komite Medis

Unit Rawat Jalan

Tim K3RS

Kamar Operasi
Komite P P I

ICU
Komite K P R S

17
 TATA HUBUNGAN KERJA

UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Bagian Keuangan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian keuangan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial
(audit keuangan).
Bidang Keperawatan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang keperawatan
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Sub Bagian Humas Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian humas dan
dan Pemasaran pemasaran terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan (angka kepuasan pelanggan) dan evaluasi kontrak kerja
dengan asuransi.
Sub Bagian Logistik Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian pengadaan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial.
Sub Bagian SDI dan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian SDI dan
Binroh binroh terkait dengan penilaian kinerja karyawan (pimpinan RS,
tenaga profesi dan staf) dan pemberian materi tentang PMKP pada
saat orientasi karyawan baru.
Sub Bagian Diklat Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian Diklat
terkait dengan program kegiatan seminar dan workshop PMKP, serta
TOT inhouse training tentang PMKP.
Laboratorium Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Laboratorium terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Radiologi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Radiologi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Farmasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Farmasi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Rekam Medis Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan

18
 keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Rehabilitasi Medik Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rehabilitasi medik
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Unit Gizi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
HCU Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IPI terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
UGD Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Unit Rawat Jalan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRJ terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Rawat Inap Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRNA terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Kamar Operasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IBS terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
SPI Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan SPI terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Komite Medis (Sub Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub komite mutu
komite mutu profesi) profesi (Komite Medis) terkait dengan penilaian kinerja profesi
medis; penyusunan, pelaporan serta monitoring dan evaluasi PPK,
clinical pathway dan atau protokol klinis.
Komite KPRS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite KPRS terkait
dengan penyusunan dan pelaksanaan program kegiatan insiden
keselamatan pasien (IKP), RCA dan FMEA termasuk pencatatan,
pelaporan dan monitoring serta evaluasinya.
Komite PPI Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PPI terkait

19
 dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tim K3RS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial, serta
penyusunan program manajemen risiko.

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Ketenagaan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Bhayangkara Tk.
III Balikpapan.

20
No Jabatan Nama NIK Kualifikasi Pendidikan
.
1. Ketua Komite PMKP dr. Ami Noviana Dokter Umum
2. Ketua Sub Komite Keselamatan dr. Putri Noviyanti Dokter Umum
Pasien
3. Ketua Sub Komite Mutu dr. Yanita D Dokter Umum
4. Sub Komite Mutu Klinis dr. Anna Haryanti Dokter Umum
5. Sub Komite Mutu Manajemen Dewi Astuti D3 Keperawatan
6. Sekretaris Any Restuning Tias
7. Ketua PIC Data Astuti Haryati D3 Kebidanan
8. Anggota Komite PMKP
B. Kualifikasi Personil Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS
Bhayangkara Tk. III Balikpapan
Ketenagaan Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari :
1. Ketua Tim PMKP
Kualifikasi ketua Tim PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: Dokter/S1 Tenaga kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko,
patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
2. Anggota Tim PMKP
Kualifikasi anggota tim PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya
masing-masing.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PPI/Patient Safety/K3RS/Mutu
Pelayanan RS sesuai dengan unsur komite/panitia/tim/unit kerja yang
diwakilinya.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

21
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan pemahaman
mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem kerjanya. Orientasi ini
diberikan kepada seluruh karyawan baru dan mahasiswa praktik di RS Bhayangkara Tk. III

22
 Balikpapan. Keseluruhan informasi tentang Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
beserta program kerjanya diberikan secara terencana, sistematis dan berkelanjutan.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan.

Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan kerja Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di RS
Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan di RS
Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki RS Bhayangkara Tk. III
Balikpapan.

C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru dan mahasiwa
praktik di RS Putra Waspada Tulungagung. Orientasi diberikan dalam bentuk presentasi
yang disampaikan oleh ketua Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Kegiatan orientasi ini dilaksanakan secara terintegrasi dalam program orientasi Sub bagian
SDI dan binroh RS Putra Waspada Tulungagung.

23
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
tertentu. Pertemuan dipimpin oleh Ketua tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
dihadiri oleh anggota tim PMKP. Hasil pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan peserta yang

24
 hadir wajib mengisi daftar hadir yang disediakan. Hasil dari pertemuan ditindaklanjuti dan
evaluasi dilakukan pada pertemuan berikutnya.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
program kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien guna peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dipimpin
oleh Ketua Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat dibedakan menjadi 2
macam, yaitu :
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat selama 1
(satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua Tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membahas atau menyelesaikan
permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di pelayanan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

25
 BAB XI
PELAPORAN

A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan
segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan.

26
B. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
Bhayangkara Tk. III Balikpapan meliputi :
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan diserahkan
kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program kerja Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program
kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada hal – hal atau
permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur rumah sakit yang
bersifat insidental.

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BALIKPAPAN

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

27
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

TK. III BALIKPAPAN

28