PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI RAWAT INAP

UNIT ICU-PICU

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

MAYONG JEPARA

1
2
 DAFTAR ISI

Halaman Judul …………………………………………………………….. i

SK Pedoman organisasi …………………………………………………… ii
Daftar Isi ……………………………………………………………………. iii

BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………. 4

A. Sejarah RS PKU …………………………………………………….. 4
B. Tujuan …………………………………………………………….. 4
BAB II PROFIL RS …………………………………………………….. 5
A. Profil RS PKU …………………………………………………… 6
B. Struktur Organisasi RS PKU ……………………………………… 7
BAB III ALUR PELAYANAN ………………………………………….. 9
A. Bagan Pelayanan …………………………………………………… 9
B. Diskripsi Pelayanan ………………………………………………… 9
BAB IV STANDAR RUANG DAN FASILITAS ………………………. 11
A. Standar Ruang ……………………………………………………… 11
B. Fasilitas Rawat Inap ……………………………………………… 15
BAB V KESELAMATAN PASIEN …………………………………….. 17
A. Alur Pelaporan……………………………………………………… 17
B. Upaya Keselamatan pasien ………………………………………… 18
BAB VI PENGENDALIAN MUTU …………………………………….. 20
A. Peningkatan Mutu Layanan ………………………………………… 20
B. Alur Pelaporan Mutu ………………………………………………... 20
BAB VII PENUTUP ………………………………………………………. 21

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Sejarah Berdirinya RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara

Berdirinya Balai Pengobatan PKO pada tahun 1969 di daerah Mayong di
latarbelakangi oleh gerakan dakwah Muhammadiyah di bidang Kesehatan yang
bernama Balai Pengobatan PKO di Kauman Yogyakarta. PKO yang artinya Penolong
Kesengsaraan Oemum yang dicetuskan oleh KH Syuja’. Dengan adanya dinamika,
pasang surut pelayanan kesehatan BP PKO hingga tidak dapat beroperasi hingga akhir
tahun 1990. Saat itulah bertepatnya adanya pergantian kepengurusan Muhammadiyah
dan mencetuskan kembali untuk mengoperasikan kembali Pelayanan Kesehatan BP
PKO menjadi BP PKU. Kepanjangan dari PKU yaitu Pembina Kesehatan Umum.
Pada Tahun 2011 dengan management baru dibersamai MPKU PCM Mayong
dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan dipercayai oleh masyarakat,
status Balai Pengobatan menjadi Rumah Sakit. KPada tahun 2012 dengan izin Allah
SWT, RS PKU Mummadiyah Mayong mendapatkan sertifikat Akreditasi Dasar sebagai
Rumah Sakit tipe D. Sedangkan Tahun 2015 RS PKU Muhammadiyah Mayong berhasil
menjalin kerjasama dengan pihak BPJS. Hingga saat ini pembangunan fisik, dan
peningkatan pelayanan masih dilakukan.

B. Tujuan, Sasaran dan Ruang Lingkup

1. Tujuan
Supaya tenaga keperawatan Ruang ICU-PICU mengetahui secara pasti tugas
dan tanggung jawab dalam memberikan asuhan keperawatan, sehingga dapat
menciptakan suasana kerja yang tertib dan teratur untuk mewujudkan mutu
pelayanan keperawatan
2. Sasaran
Semua Anggota ruang ICU-PICU
3. Ruang Lingkup
1. Seluruh tim yang ada di ruang ICU/PICU
2. Seluruh Dokter penanggung jawab pasien, Dokter konsultan, dan Dokter umum
di RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG
3. Seluruh bagian penunjang yang bekerjasama dengan tim ICU/PIC

4
 BAB II
PROFIL RUMAH SAKIT RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG

A. Profil Rumah Sakit

1. Visi
Terwujudnya Rumah Sakit yang Unggul dan Islami.
2. Misi
a. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan berorientasi pada
keselamatan pasien.
b. Mewujudkan pelayanan yang prima dan terjangkau oleh masyarakat.
c. Mewujudkan pengelolaan Rumah Sakit yang profesional.
d. Mewujudkan da’wah amar makruf nahi munkar di bidang kesehatan.
3. Tujuan
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sehingga terwujudnya
masyarakat yang utama yaitu Baldatun Thayyibatun Wa Rabbun Ghofur
4. Motto
Melayani dengan Ikhlas
5. Falsafah
Sepi ing pamrih rame ing gawe (sedikit bicara banyak kerja)
6. Nilai Dasar
Nilai dasar adalah pemilihan koridor yaitu karakter yang diperlukan dan dipelihara
agar semangat tetap dimiliki, nilai-nilai tersebut antara lain :
a. Kejujuran
b. Ketaatan terhadap Allah, Rosul dan pemimpin
c. Kecermatan
d. Ketepatan waktu
e. Ketertiban
f. Kesabaran dan ketekunan melakukan amal ibadah
g. Kesinambungan
h. Keikhlasan
i. Profesional sesuai dengan standar profesi

5
B. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Struktur Organisasi RS PKU Muhammadiyah Mayong berdasarkan SK MPKU Nomor
01/SK.MPKU/XI.5/B/2021, antara lain dibawah ini :

C. Identitas Rumah Sakit

Nama Rumah Sakit : RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
Kelas Rumah Sakit :D
Kode RS : 3320089
NIB : 8120005870032
Status Akreditasi : Lulus Tingkat Paripurna Akreditasi SNARS I
Status Kepemilikan : Persyarikatan Muhammadiyah
Nama Direktur : dr. Hj. Titik Sumarni, M.K.M
Alamat : Jl. Pegadaian No 12 Mayong Jepara
Kecamatan : Mayong
Kabupaten/Kotamadia : Jepara
Propinsi : Jawa Tengah
Telphon : (0291) 4256500, Fax: (0291) 4256556
Email : rspkumuhammadiyah77@yahoo.com
Website : pkumayong.com
Jenis Pelayanan : Umum
Status Lahan : Tanah Wakaf Milik Persyarikatan Muhammadiyah
Luas Lahan : 6.612 m2
Luas Bangunan : 8.150 m2
6
 Status Modal : Persyarikatan Muhammadiyah
Dasar Pendirian : Gerakan Sosial dan Dakwah Muhammadiyah dalam
Amar Ma’ruf Nahi Munkar
Kapasitas Tempat Tidur : 118 TT
Akreditasi : Paripurna

D. Pelayanan Rumah Sakit

Jenis pelayanan yang ada di RS PKU Muhammadiyah Mayong meliputi :
1. IGD 24 Jam
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
a. Poli Gigi Umum
b. Poli Gigi Spesialis Orthodonti
c. Poli Gigi Spesialis Konservasi Gigi
4. Poli Spesialis
a. Spesialis Anak
b. Spesialis Obsgyn
c. Spesialis Penyakit Dalam
d. Spesialis Bedah
e. Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
f. Spesialis Kedokteran Jiwa
g. Spesialis Radiologi
h. Spesialis Syaraf
i. Spesialis Kulit dan Kelamin
j. Spesialis Telinga Hidung Tenggorok
k. Spesialis Paru
l. Spesialis Mata
m. Spesialis Orthopedi
5. Laboratorium 24 Jam & Bank Darah
6. Vaksin Internasional
7. Farmasi 24 Jam
8. Radiologi 24 Jam
a. Rontgen Panoramic

7
 b. CT Scan 16 Slice
c. Rontgen Mobile
9. General Chek Up
10. Poli USG
11. Pelayanan KIA dan KB
12. Pelayanan ICU
13. Pelayanan PICU & NICU
14. Pelayanan Hemodialisa
15. Pelayanan Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
b. Terapi Wicara
c. Terapi Okupasi
16. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
17. Melayani Pasien Umum
18. BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
19. Jasa Raharja
20. ASABRI

8
 BAB III

ALUR PELAYANAN

A. BAGAN ALUR PELAYANAN

Untuk tiap-tiap rumah sakit akan mempunyai ruang perawatan dengan nama sendiri –
sendiri sesuai dengan tingkat pelayanan dan fasilitas yang diberikan oleh pihak rumah sakit
PKU Muhammadiyah Mayong kepada pasiennya.
Standar Unit Kerja Rawat Inap di lantai 2 rumah RS PKU Muhammadiyah Mayong
meliputi Ruang ICU-PICU, Ruang Nicu-Peristi, Ruang Fachrudin, Ruang Walidah, Ruang IT,
Ruang Casemix BPJS. Di ruang ICU-PICU terdapat 8 ruang perawatan, 1 ruang perawat, 5
ruang perawatan ICU, 1 ruang ICU Isolasi, 2 ruang Picu, 1 ruang Gudang penyimpanan alat, 1
ruang linen bersih,1 ruang spol hoek, 1 Kamar mandi petugas, Diruang perawat ada loker
obat, loker linen bersih, ember linen kotor
1. Ruang Perawatan Pasien Intensif
Ruangan untuk pasien yang memerlukan asuhan keperawatan dan pengobatan secara
Intensif berkesinambungan lebih dari 24 jam.
2. Ruang kepala rawat inap
Ruangan ini bergabung dengan ruangan Bidang keperawatan yang mana ruangan terserbut
untuk melakukan menejemen asuhan dan pelayanan keperawatan diantaranya pembuatan
program kerja dan pembinaan.
3. Ruang Linen bersih
Loker untuk menyimpan bahan – bahan linen bersih yang akan di gunakan di ruang rawat
, dan linen bersih tersebut di tempatkan di dalam lemari yang ada di ruang linen sendiri.
4. Ruang linen kotor
Ember untuk menyimpan bahan – bahan linen kotor yang telah di gunakan di ruang
perawatan sebelum di bawa ke ruang cuci ( laundri ) di lengkapi wadah seperti ember
untuk linen yang kotor dan di bedakan linen pasien dan petugas
5. Kamar mandi / toilet
Fasilitas diatur kebutuhan dan harus dijaga kebersihannya karena dengan kamar
mandi/toilet yang bersih.

9
B. DISKRIPSI ALUR PELAYANAN ICU-PICU
Memberikan pelayanan rawat inap intensif pada pasien dewasa, anak, geriatri, umum ,
yang meliputi :
1. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis dan sub spesialis
2. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis dan atau dokter sub spesialis
4. Pemeriksaan penunjang diagnostik
5. Tindakan medis yang bersifat diagnostik, terapeutik dan operatif
6. Pemberian obat- obatan pada pasien sesuai dengan catatan daftar obat pasien dan
intruksi dokter spesialis dan sub spesialis
7. Pelayanan tranfusi darah
8. Pemberian surat rujukan
9. Pemakaian peralatan yang tersedia seperti oksigen,ventilator

10
 BAB IV

STANDAR RAUANG DAN FASILITAS

A. STANDAR RUANG
1. Bangunan
 Lokasi
Bangunan rawat inap terletak pada lokasi yang tenang , aman, dan nyaman serta
memiliki aksesibilitas atau pencapaian dari sarana penunjang rawat inap. Lokasi
rawat inap Ruang ICU-PICU terletak di lantai 2 , yang terdiri dari ruang Nurse
station, 5 ruang rawat inap Intensif, 1 ruang ICU Isolasi, 2 ruang PICU
Berikut adalah denah rawat inap :

ICU
ISOLASI

on
ICU
Stati
Inap
e
t
Nurs
Rawa

Rawat
Inap PICU

 Luas ruangan kerja

Luas Lantai : 66,56 m2
Ruang Perawat, Rawat Inap ICU, Rawat Inap ICU Isolasi, Rawat Inap PICU

11
2. Penyimpanan arsip / Tata Arsip
Penyimpanan arsip sebagai berikut :
1. Status Pasien di tempatkan dengan menggunakan Brief Ordner (map besar
hitam berpenjepit) yang mana di dalamnya berisikan ringkasan penyakit pasien
, dan hasil-hasil pemeriksaan selama perawatan. status pasien tersebut di
simpan di dalam lemari yang yang terbuat dari kayu ada di nurse station , dan
cara penyimpanannya di urutkan berdasarkan ruangan di mulai dari ICU,PICU
diikuti ICU Isolasi , sehingga mudah untuk di cari jika di butuhkan untuk
keperluan visit dokter, dan lain-lain.
2. Formulir – formulir pemeriksaan yang di butuhkan untuk pasien di simpan di
dalam laci yang terbuat dari kayu yang berbeda disusun secara rapi sehingga
mudah untuk di ambil jika di perlukan
3. Catatan perkembangan perawatan di letakan pada Snelhechter (map
berpenjepit) berukuran A4. Pada map tersebut di berikan nama ruangan kamar.
Dan catatn tersebut di urutkan sesuai kamar pasien yang sedang dirawat.
4. Buku Register rawat inap, buku ekpedisi pemeriksaan penunjang, buku
observasi ttv, buku pembagian tugas, buku ronde rawat inap, buku expedisi
permintaan obat, di simpan dalam lemari terbuat dari kayu dan diurutkan
menggunakan sistem Sistem Nomor (Numeric Filing System)

3. Sarana dan Prasarana

1. Standar pelayanan Minimal unit Rawat Inap
a. Pemberian pelayanan di rawat inap
b. Dokter penaggung jawab pasien rawat inap
c. Ketersediaan pelayanan rawat inap
d. Jam praktek dokter spesialis
e. Pelaporan adanya kejadian pasien resiko jatuh / jatuh yang berakibat
kecacatan/ kematian
f. Pelaporan dan pencatatan kematian pasien  48 jam setelah masuk rawat
inap
g. Pelaporan pasien TBC di rawat inap yang di tangani dengan strategi
DOTS

12
 h. Pelaporan angka kejadian infeksi nosokomial di rawat inap
2. Standar Minimal Peralatan di Rawat Inap Intensif
No. Peralatan Medis Keterangan
1. Suction Ada
2. Minor Set Ada (CSSD)
3. Stetoskop Ada
4. Tensi Meter Ada
5. Termometer Digital Ada
6. Pen Light Ada
7. Nebulizer Ada
8. Standar Infus Ada
9. Ambu Bag Ada
10. Box Emergency Ada
11. Tourniquit Ada
12. Tongue Spatel Ada
13. Tabung O2 Ada
14. Flowmeter Ada
15. Humidefier Ada
16. Infush Pump Ada
17. Monitor Ada
18. Troli Ada
19. Gunting Ada
20. Bak Instrumen Ada
21. Bengkok Ada
22. Lampu pembaca rontgen Ada
23. Kulkas penyimpan Obat Ada
24. Nursing Call Ada
25. Syiring pump Ada
26. Gelas ukur urin Ada
27. Tempat tidur pasien Ada
28. Pispot Ada
29. Tiang Infush roda Ada
30. Baskom Mandi Ada

13
 31. Box amprah darah Tidak ada
32. Box Infus Ada
33. Ventilator Ada

3. Sarana kerja di ruang rawat inap

No. Sarana Kerja Keterangan
1. CPU Ada
2. Mouse Ada
3. Keyboard Ada
4. Monitor Ada
5. Kalkulator Ada
6. AC Ada
7. Papan tulis Ada
8. Televisi Ada
9. Braket tv Ada
10. APAR (Alat Pemadam Api Rendah ) Ada
11. Pesawat Telephone Ada
12. File catatan perawatan Ada
13. Buku folio Ada
14. Keranjang infuse Ada
15. Lemari /cabinet Ada
16. Kursi kerja Ada
17. Laci penyimpanan obat Ada
18. Meja Komputer Ada
19. Wastafel Ada
20. Tool Box Ada
21. Peralatan tulis Ada
22. Jam dinding Ada
23. Tempat Sampah Ada

14
B. Fasilitas Ruang Rawat
Fasilitas ruang rawat inap antara lain ruang rawat ICU-PICU, ruang rawat
anak, ruang rawat dewasa, Jumlah tempat tidur yang tersedia di pelayanan rawat
inap sebanyak 8 TT. Berikut ini adalah keterangan fasisilitas ruangan rawat inap :

NO RUANGAN FASILITAS KET

RAWAT
1. ICU 1 – 5 Monitor
Tiang Infus
Oksigen central
TV
AC
Meja makan mayo
Sebagian bed elektrik
Bantal
Korden, tirai
Tempat sampah
Jam dinding
1 kursi jenguk
2. ICU 6 / ISOLASI Monitor
Tiang Infus
Oksigen central
TV
AC
Meja makan mayo
Sebagian bed elektrik
Bantal
Korden, tirai
Tempat sampah
Exhaust fan
Ruangan kaca tersendiri
Jam dinding
1 kursi jenguk

15
 3. PICU 7-8 Monitor
Tiang Infus
Oksigen central
TV
AC
Meja makan mayo
Sebagian bed elektrik
Bantal
Korden, tirai
Tempat sampah
Exhaust fan
Ruangan tersendiri
Jam dinding
1 kursi jenguk

BAB V
KESELAMATAN PASIEN

A. Alur pelaporan Keselamatan Pasien

1. Apabila terjadi suatu insiden dirumah sakit, wajib segera ditindak
lanjuti(dicegah/ditangani) untuk mengurengi dampak / akibat yangb tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan
insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. Paling lambat 2x24 jam;
jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi fomulir, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan manajemen : Supervisor/ kepala
bagian/ instalasi/ departemen/ unit, ketua komite medis/ ketua K.SMF)
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan
5. Hasil granding akan menentukan bentuk intevensi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut;

16
 a. Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung , waktu maksimal 1
minggu
b. Grade hijau : intervensi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
c. Grade kuning : intervensi komprehensif /analisa akar masalah/RCA oleh tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari
d. Grade merah : investigasi komprehensif / analisis akar masalah/RCA oloeh tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporkan hasil investigasi dan lapor
insiden dilaporkan ke tim KP di RS
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investasi dan laporan inseden untuk
menentukan aapakah perlu investigasi lanjutan ( RCA) dengan melakukan regdrading
8. Untuk grade kuning / merah, tim KP di RS akan melakukan analisa akar masalah /
root cause analysis( RCA)
9. Setelah melakukan RCA, tim KP di RS akan membuat laporan dan recomendasi
untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa petunjuk/ “safety alert” untuk
mencegah kejadian berulang
10. Hasil RCA, recomendasi danrencana kerja dilaporkan kepada direksi
11. Rekomendasi untuk “ perbaikan dan pembelajaran “ diberikan umpan balik kepada
nit terkait
12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerjanya masing-masing
13. Monitoring dan perbaikan oleh tim KP di RS

B. Upaya Keselamatan Pasien

1. Pengandaan sarana dan prasarana
Pengadaan sarana dan prasarana seperti alat kesehatan dan obat adalah suatu
prosedur penyediaan alat kesehatan dan obat – obatan yang digunakan oleh pasien di
ruang rawat inap, dan sebagai penggantinya di bebankan kepada pasien melalui resep
dan dibuat oleh dokter .Untuk alat habis pakai perawat menulisnya di lembar alkes dan
di tandatangani oleh perawat.

2. Tujuan
a) Agar alat – alat dan obat – obatan emergency stok yang ada di ruang rawat inap
b) mencegah kesalahan dalam pemberian obat,dengan cara 5 benar
17
 c) Tetap terjaga dalam segi kualitas dan kuantitas
d) Memudahkan di dalam penggunaan dan pengawasannya

3. Prosedur permintaan alat kesehatan dan obat – obatan

a) Jenis obat stok, yang akan dipakai dan alat kesehatan yang akan diminta di
tulis pada resep oleh dokter ruangan, dan jika selain obat di tulis oleh perawat
pada form alkes
b) Resep dan form alkes yang sudah di isi dengan lengkap diserahkan ke bagian
farmasi
c) Bila alat kesehatan ( alkes ) dan obat – obatan yang diminta sudah tersedia
akan diserah terimakan ke ruang ruang inap, lembar putih untuk farmasi dan
yang merah di status pasien.

4. Prosedur pengganti alat kesehatan dan obat yang telah di gunakan

a) Alat kesehatan yang sudah digunakan oleh pasien ditulis pada resep rangkap 2
putih dan biru
b) Obat – obatan yang sudah digunakan ditulis pada resep dan di buat resep oleh
dokter, jika alkes di tulis oleh perawat pada form alkes
c) Resep yang telah diisi dengan lengkap oleh perawat, diserahkan ke bagian
farmasi dengan menggunakan buku expedisi
d) Bila alat kesehatan dan obat yang sudah di siapkan oleh bagian farmasi, di
serahkan ke perawat rawat inap

18
 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

A. Peningkatan Mutu Pelayanan

Untuk peningkatkan mutu pelayanan di rawat inap , maka rawat inap
memfasilitasi pasien yang di rawat untuk mendapatkan berbagai jenis pelayanan di
rawat inap sebagai berikut :
1. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis
2. Perawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan secara berkala
3. Edukasi pasien oleh perawat atau dokter
4. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
5. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis
6. Pemeriksaan penunjang diagnostik
7. Tindakan medis yang bersifat diagnostik, terapeutik dan operatif
8. Pemberian obat- obatan pada pasien sesuai dengan catatan daftar obat pasien
dan intruksi dokter spesialis
9. Pelayanan tranfusi darah
10. Pemberian surat rujukan
11. Pemakaian peralatan yang tersedia seperti oksigen.

B. Alur Pelaporan Mutu

Adapun pelaporan mutu pelayanan di ruang rawat inap ICU-PICU seperti :
Pelaporan pemasangan tindakan invasive
1. Pelaporan monitoring mutu keperawatan
2. Pelaporan mutu pasien safety rawat inap
3. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
 Kegiatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien ditulis pada catatan
keperawatan yang sudah tersedia setiap harinya
 Monitoring tindakan invasive di lakukan setiap setelah tindakan yang di
lakukan. Dan di dokumentasikan.
 Monitoring mutu keperawatan dan pasien safety di monitoring dan di catat
1x24 jam dan pelaporan di laporkan kepada bagian Kasie Mutu Keperawatan
di akhir bulan.
 Informasi pasien tertulis di dalam catatan keperawatan pasien
 Setiap shift jaga melakukan pelaporan dan serah terima pasien

19
 BAB VII
PENUTUP

Petunjuk Teknis pelayanan di Rawat Inap ini di susun dalam rangka memberikan
Acuan bagi di RS. Khusus Bedah Rawamangun dalam menyelenggarakan pelayanan
yang bermutu, aman, efekrtif dan efesien dengan mengutamakan keselamatan pasien.
Buku ini mempunyai peranan yang penting sebagai pedoman, sehingga bermutu
pelayanan yang di berikan kepada pasien terus meningkat.
Penyusunan Buku Pedoman Rawat Inap ini Adalah Suatu langkah awal kesuatu
proses yang panjang, sehingga memerlukan dukungan dan kerjasama dari berbagi pihak
dalam penerapannya untuk mencapai tujuan.

Kepala Ruang

ICU-PICU

Tommy Pratama .A, S.Kep., Ns

20