Lampiran

Peraturan Direktur
Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
Nomor : 125/PER/DIR/RSKBE/XI/2018
Tentang Pedoman Peningkatan Mutu
Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Khusus
Bedah Bina Estetika

BAB I
PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
adalah menjadikan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika terbaik dalam pelayanan yang
berkualitas di wilayah Kota Jakarta. Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika memberikan pelayanan
kesehatan yang aman dan nyaman dengan menyediakan SDM yang profesional, suasana yang asri dan
ramah lingkungan, organisasi yang selalu mengembangkan potensi dan menjalankan bisnis secara
efektif dan efisien serta mengajak pelanggan dan masyarakat sekitar berperan serta aktif dalam
pengembangan layanan yang berfokus kepada pelanggan, masyarakat dan lingkungan sekitar.
Untuk meningkatkan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus
Bedah Bina Estetika, Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika memiliki Nilai-Nilai sikap kerja
pegawai Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika sebagai berikut :
a. Profesional : Bekerja sesuai dengan kompetensi atau standar yang didasari oleh etika
profesi di bidangnya
b. Antusias : Semangat dan bergairah untuk menolong sesama
c. Tanggung Jawab : Menerima segala sesuatu yang menjadi risiko dalam menjalankan
kewajibannya
d. Jujur : Bertutur kata yang sebenarnya
e. Disiplin : Menjalankan segala sesuatunya dengan tepat
Sejalan dengan visi misi Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika, maka upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh pimpinan dan staf dalam mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan sistem yang terpadu yang
dilamnya ada perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi hasil.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Khusus
Bedah Bina Estetika. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah
Sakit Khusus Bedah Bina Estetika dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.
Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

BAB II
LATAR BELAKANG
 Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan kesehatan bertujuan
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud
derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat keseahatan
masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk
kesehatan peorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit).
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan , Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan kesehatan
yang aman (Safety), bermutu (Quality) dan efektif sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit.
Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di Indonesia dari
berbagai jenis dan kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari sebab rendahnya mutu pelayanan di
rumah sakit pada saat itu. Hasil survey menemukan adanya 9 defisiensi di rumah sakit yang
didapat yang menarik adalah terdapatnya defisiensi yang menyatakan bahwa staf rumah sakit belum
mengenal apa itu konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survey tersebut dijadikan
dasar dan momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien.
Demikian juga hasil penelitian Institute of Medicine USA tahun 2000, ditemukan tidak kurang
98.000 pasien mati di RS karena Insiden Keselamatan Pasien. Dampaknya adalah tekanan dari
masyarakat, regulator dan professional untuk redesign proses pelayanan kesehatan dan sistem yang
menjadikan pelayanan kesehatan lebih bermutu dan menjamin keamanan pasien dimasa mendatang.
Dengan kemajuan ilmu dan teknologi, pendekatan peningkatan mutu dan keamanan pasien pada
saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan
kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
merupakan suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan/asuhan pasien yaitu ;
perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi – fungsi ini
dilaksanakan dengan baik maka kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat.
Berdasar hal tersebut, Tim PMKP Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika menyusun Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pedoman ini diharapkan menjadi acuan bagi pimpinan dan
staf Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika dalam mengelola program PMKP.

BAB III
TUJUAN

1. Tujuan Umum
 Meningkatkan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim/komite lainnya
b. Meningkatkan peran Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam mendukung program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
c. Tersusunnya program PMKP Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
d. Tersusunnya kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP di Rumah Sakit Khusus
Bedah Bina Estetika
e. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan-pelatihan tentang PMKP
f. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta PDSA sebagai
metode melaksanakan kegiatan PMKP di Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
g. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa indikator mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
h. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
dalam rangka pengambilan kebijakan terkait PMKP

BAB IV
PENGERTIAN

Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya
peningkatan mutu pelayanan.
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan
Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika.
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif
dan integratif yang menyangku input, proses dan output secara objektif, sisematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan berdaya guna dan berhasil guna.
2. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
a. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.
b. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi
Mutu Pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika adalah derajat kesempurnaan pelayanan
Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika secara wajar, efisien
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina
Estetika dan masyarakat konsumen.
3. Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

4. Indikator Klinis
Indikator klinis merupakan ukuran manajemen klinis dan luaran klinis, merupakan tanda yang
menyadarkan organisasi akan adanya masalah yang mungkin terjadi, dan sebagai alat ukur untuk
benchmarking, yaitu membandingkan kinerja pelayanan klinis institusi yang satu dengan yang lain.
Penyusunan dan pengembangan indikator klinis bertujuan untuk meningkatkan peran serta dokter
dalam evaluasi dan kegiatan perbaikan mutu khususnya pelayanan klinis, untuk memberikan tanda
yang menyadarkan organisasi akan adanya masalah potensial dan peluang perbaikan pelayanan klinis,
membantu pengumpulan data nasional (surveilans) dan mengembangkan indikator dalam penilaian
akreditasi.
5. Indikator Manajemen
 Indikator klinis merupakan ukuran manajerial, merupakan tanda yang menyadarkan organisasi akan
adanya masalah yang mungkin terjadi. Penyusunan dan pengembangan indikator manajemen bertujuan
untuk perbaikan mutu khususnya pelayanan area manajemen, untuk memberikan tanda yang
menyadarkan organisasi akan adanya masalah potensial dan peluang perbaikan pelayanan, membantu
pengumpulan data nasional (surveilans) dan mengembangkan indikator dalam penilaian akreditasi.
6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator sasaran keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang membuat asuhan pasien di rumah
sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
Penyusunan dan pengembangan bertujuan untuk perbaikan mutu, untuk memberikan tanda yang
menyadarkan organisasi akan adanya masalah potensial dan peluang perbaikan pelayanan, membantu
pengumpulan data nasional (surveilans) dan mengembangkan indikator dalam penilaian akreditasi.
7. Sentinel
Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera fisik atau psikologis serius,
atau Risiko daripadanya. Termasuk di dalamnya (tetapi tidak terbatas pada): kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis
dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah
pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
8. Kejadian Tidak Diharapkan
Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.

9. Kejadian Nyaris Cedera

Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
10. Kejadian Tidak Cidera
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
11. Kondisi Potensial Cidera
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
12. RCA
Analisa Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) adalah suatu alat kerja yang berguna untuk
mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi. Meneukan akar masalah merupakan kata
kunci. Sebab tanpa mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat,
yang berakibat pada berulangnya kejadian tersebut di kemudian hari.
13. Manajemen Risiko
 Manajemen risiko adalah penerapan secara sistematis dari kebijakan manajemen, prosedur dan
aktifitas dalam kegiatan identifikasi bahaya, analisa, penilaian, penanganan dan pemantauan serta
review resiko.
Manajemen resiko sebaiknya dilakukan dalam suatu tim atau beberapa unsur dari karyawan yang
terlihbat pada pekerjaan tersbut dengan tujuan :
a. Lebih banyak informasi yang terkumpul
b. Diperoleh kesepakatan dari beberapa sudut pandang yang berbeda
c. Solusi yang diputuskan diterima oleh semua pihak yang terlibat

BAB V
KEBIJAKAN

A. Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring / Pengawasan Dan Pelaporan Program

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
1. Pimpinan
a. Pimpinan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika berpartisipasi dalam perencanaan &
evaluasi keberhasilan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Khusus Bedah Bina Estetika
b. Pimpinan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika menetapkan proses yang dijadikan
prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
c. Pimpinan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika menetapkan indikator kunci dalam
struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah
sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien
d. Pimpinan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah
Bina Estetika
 e. Pimpinan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika melaporkan capaian kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika ke
pemilik
f. Pimpinan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika berkolaborasi dalam melaksanakan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Bina
Estetika
g. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika yang
harus dilaksanakan
h. Pimpinan menyediakan dukungan teknologi dan dukungan lainnya untuk program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
i. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika di
informasikan ke staf
j. Pemimpin merencanakan staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
k. Pengawasan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah
Bina Estetika dilakukan secara berkala.

2. Perencanaan
Kegiatan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien direncanakan setiap tahun oleh
bagian mutu rumah sakit dalam hal ini tim mutu rumah sakit.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh semua unit pelayanan, yang
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah para
kepala bagian yang dibantu oleh kepala ruangan masing-masing unit.
4. Monitoring / Pengawasan
Monitoring / pengawasan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh tim
mutu rumah sakit.
5. Evaluasi pencapaian
Evaluasi pencapaian indikator mutu dilakukan setiap 3 bulan. Bila indikator tidak tercapai
dilakuakn tindakan korektif. Bila indikator tercapai lakukan evaluasi target setiap 6 bulan.
6. Pelaporan
1. Pelaporan pencapaian indikator mutu unit dilaporkan setiap bulan kepada kepala unit masing-
masing, untuk selanjutnya di laporkan ke kepala bagian dam selanjutnya diserahkan ke tim
mutu rumah sakit
2. Kegiatan pelaporan dilakukan oleh tim mutu Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika setelah
mendapatkan data dari semua manajer pelayanan, yang kemudian dilakukan validasi dan
proses analisa
3. Pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali, kepada direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Bina
Estetika untuk disampaikan kepada ketua Yayasan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
4. Bila ada peristiwa atau kejadian spesifik yang memerlukan penanganan khusus / spesifik maka
diperlukan pelaporan diluar ketentuan rutin.
 7. Mekanisme Penyampaian Informasi
1. Hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan analisa dan pelaporan
kemudian ditindak lanjuti untuk dilakukan revisi atau perubahan untuk peningkatan
2. Data perubahan / revisi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah teraflikasi dapat
dipublikasikan setelah melalui proses validasi dan instruksi rencana indak lanjut oleh direktur
rumah sakit
3. Data dapat dilakukan publikasi melalui rapat / pertemuan staf / karyawan, papan informasi
rumah sakit, website rumah sakit, media cetak dan elektronik setelah memperoleh instruksi
tindak lanjut oleh direktur rumah sakit secara regular
4. Semua hal terkait PMKP yang dikomunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien
B. Penetapan Prioritas Kegiatan Yang di Evaluasi
Penetapan prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh sekelompok orang dengan menggunakan
metode tertentu untuk menentukan urutan prioritas dari yang paling penting sampai yang kurang
penting. Penetapan prioritas dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif.
1. Menetapkan prioritas kegiatan yg di evaluasi.
a. Proses-proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan
mutu asuhan dan keamanan lingkungan.
b. Dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan yang harus diperhatikan, yakni:
1) Besarnya masalah yang terjadi
2) Pertimbangan biaya
3) Persepsi Pemberi pelayanan asuhan
4) Bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan
c. Cara pemilihan prioritas masalah dilakukan dengan metode U-S-G (Urgency-Seriousness-Growth).
C. Ruang Lingkup Program
Program PMKP dilaksanakan di semua area/unit di Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika.
D. Strategi Komunikasi
Mekanisme/jalur komunikasi harus menjangkau seluruh level staff di Rumah Sakit.
E. Quality Improvement Exposition/Reward
Adanya penghargaan dari Rumah Sakit berupa poin remunerasi yang telah mampu melakukan
perbaikan mutu di unit kerjanya serta untuk meningkatkan kinerja karyawan dengan Metode Kaizen.
F. Dukungan Sistem Informasi
Adanya sistem teknologi informasi untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Khusus Bedah Bina Estetika
G. Confidentially Data Rekam Medis
Adanya upaya menjaga kerahasiaan data dan informasi Rumah Sakit Khusus Bedah Bina Estetika
H. Alokasi Sumber Daya
Sebagai upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien diperlukan dukunagan sumber daya, berupa
dana, sumber daya manusia, pendidikan dan pelatihan, serta dukungan dari sistem teknologi
I. Review Dokumen Tahunan
Dilakukan review dokumen dilakukan setiap satu tahun sekali
J. Persetujuan Program PMKP
Program PMKP diketahui dan disetujui oleh Pimpinan
 BAB VI
PENGORGANISASIAN

Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

DIREKTUR
drg. Desak Gede Christina, MARS

KETUA PMKP
dr. Rizki Rina Furi

SEKRETARIS
Zr. Riana Mustika Amd.Kep

TIM PENINGKATAN MUTU TIM MANAJEMEN RESIKO TIM KESELAMATAN PASIEN

dr. Rika Angellia dr. J. Ingrid Siahaan Hooley Ns Alosia Sihombing, S.Kep
Ahmad Farhan, SE Zr. Eva Susanti, A.Md.Kep Nabella Apriaresta Puspitasari,
S.Tr.Gz
 URAIAN TUGAS

A. Ketua Komite PMKP

Uraian Tugas :
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara efektif, efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien
RS dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun indikator mutu manajerial RS serta
indikator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur dengan fokus utama pada
penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP
B. Sekretaris Tim PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Tim PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Tim PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Tim PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Tim PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Tim PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
C. Ketua Sub Peningkatan Mutu
Uraian Tugas :
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSKB Bina Esteika
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
6. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
7. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar nasional serta rumah sakit
lain yang sejenis
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
10. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
11. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait
12. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
13. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
14. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
D. Manajemen Risiko
Uraian Tugas :
1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
 5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus
E. Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
Uraian Tugas :
1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit
kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
F. Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan Manajerial
Uraian Tugas :
1. Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis dan manajerial
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu area
klinis dan manajerial
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
G. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS
Uraian Tugas :
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan
pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen
resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) /
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan
RCA dan FMEA
H. Bidang Penerima Laporan Insiden
Uraian Tugas :
1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien rumah sakit kepada Ketua Sub
Keselamatan Pasien RS
2. Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam menganalisis inisden keselamatan pasien
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien disetiap unit rumah sakit yang terkait
pelayanan pasien
I. Bidang Investigasi
Uraian Tugas :
1. Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien
2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan pasien
 3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien
4. Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Tim PMKP
J. Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Uraian Tugas :
1. Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien
2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari Insiden Keselamatan Pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan evaluasi pelaksanaannya
4. Melaporkan hasil analisis kepada Ketua Tim PMKP
K. Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Uraian Tugas :
1. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan Rumah Sakit Khusus Bedah Bina
Estetika
2. Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan pendidikan keselamatan pasien bagi karyawan Rumah Sakit
Khusus Bedah Bina Estetika

TATA HUBUNGAN KERJA

Gambar 3. Tata Hubungan Kerja

TIM
PMKP

GIZI Komite Medis

PPI
K3RS

HRD Bagian Umum

(Sekuriti dan Sanitasi)
Keperawatan

Penunjang Medis Diklat

(Farmasi, Radiologi,
Laboratorium) Sterilisasi

HCU
Laundry
Tabel 2. Tata Hubungan Kerja
UNIT TATA HUBUNGAN KERJA
Gizi IGD Kamar
Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bedah
bagian gizi/ OK
terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Komite Medis Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan komite medis terkait dengan
Rekam Medik IPSRS
 rekomendasi hasil evaluasi kepatuhan Clinical pathway, laporan insiden
dan manajemen risiko klinis.
K3RS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit terkait dengan pencatatan indikator,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
IPSRS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian kesehatan lingkungan
terkait dengan pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Keperawatan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian keperawatan terkait
dengan pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Bagian Umum Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian umum terkait dengan
(Sekuriti dan Sanitasi)
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Laboratorium Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian laboratorium terkait
dengan pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Farmasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian farmasi terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Radiologi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian radiologi terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Diklat Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Diklat terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Sterilisasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan unit Sterilsasi terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Laundry Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian laundry terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
HCU Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan ruang intensif terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
IGD Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD terkait dengan pencatatan
indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Kamar Bedah Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan kamar bedah terkait/OK
dengan pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
Rekam Medik Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan rekam medik terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
PPI Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim PPI terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
SDM Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan SDM terkait dengan
pencatatan indikator, pelaporan insiden dan manajemen risiko
 BAB VII
KEGIATAN PMKP
 No. Nama Kegiatan No. Rincian Kegiatan
1. Indikator Mutu Menetapkan indikator terpilih dan Menyusun sistem pencatatan
dan pelaporan Indikator Mutu RS yang meliputi : Indikator area
klinis (IAK), Indikator area manajerial (IAM), Indikator sasaran
Keselamatan pasien Indikator library measure (ILM)
Klinis Indikator Area Klinis :
1. Assesmen Pasien
Angka ketepatan waktu pemberian ringkasan pulang
2. Pelayanan Laboratorium
Kejadian kesalahan menyampaikan hasil
3. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imaging
Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi
4. Prosedur Bedah
Kejadian kesalahan diagnosis pra Operasi
5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya.
Angka double antibiotika
6. Kesalahan Pengobatan dan KNC
Kejadian Kesalahan penyerahan obat pasien Ranap
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
Visite Pra Anestesi
8. Ketersediaan, isi, dan penggunaan Rekam Medis
Angka ketidak lengkapan persetujuan tindakan kedokteran
9. Penggunaan darah dan Produk darah
BAB Kejadian Kesalahan golongan darah
10. Pengendalian Infeksi, pengawasan, pelaporan
VIII Angka plebitis/infeksi jarum infus
Manajemen Indikator Area Manajemen
1. Pengadaan rutin alkes dan obat
Ketersediaan Alkes dan obat emergensi di Ranap
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundangan
Ketepatan waktu pelaporan obat narkotika
3. Manajeman resiko
Kejadian tertusuk jarum
4. Manajeman Sumber daya
Angka keterlambatan menanggapi kerusakan >1 Hari
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Survei kepuasan pasien Ranap
6. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Laporan 10 penyakit Terbanyak
7. Harapan dan kepuasan karyawan
Angka turn over karyawan
8. Manajemen keuangan
Tagihan pasien yang tidak terbayar
9. Pencegahan dan pengendalian kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien dan
karyawan
10. Jumlah pelatihan Cuci tangan
Sasaran Keselamatan Pasien Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatapan Identifikasi Pasien
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi
2. Peningkatan Komunikasi Efektif
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1 x 24 jam
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kejadian kesalahan penyimpanan obat High Alert
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum dilakukan
operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 METODE PMKP

Metode yang digunakan untuk program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan menggunakan metode siklus PDSA

PLAN
menetapkan tujuan dan sasaran
menetapkan metode
menyelenggarakan diklat

ACT
Mengambil tindakan yang tepat DO
Membuat rencana tindak lanjut Melaksanaan Pekerjaan
Evaluasi

1. Plan
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana
STUDY
yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanakan cara penyelesaian
Memeriksa
masalah. Hasil akhir yang dicapai akibat pelaksanaan
dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan
diselenggarakan.
2. Do
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota
tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staff pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana
yang akan dilaksanakan.
3. Study
Memeriksa akibat pelaksanaan.
4. Action
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanakan perbaikan rencana kerja. Lakukan penyempurnaan rencana kerja dan bila
perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana yang telah diperbaiki
tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari
kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan
Proses pencatatan kegiatan PMKP :
a. Sensus Harian Indikator Mutu
 b. Laporan mutu dari setiap unit
c. Audit Medis
d. Pelaporan insiden
2. Pelaporan
a. Alur laporan data Indikator mutu :

Unit Kerja

Tim PMKP

Direktur
RSKBE Bina Estetika

Pemilik
b. Feed back data hasil analisa Indikator Mutu :

Tim PMKP

Direktur
RSKBE Bina Estetika

Unit Kerja
 INDIKATOR MUTU

1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 Asesmen Pasien Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Pada Pasien
Baru Dalam Waktu Selambat-lambatnya 24 Pada Pasien
Rawat Inap

2 Pelayanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rawat Inap

3 Pelayanan Radiologi Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk Pasien
Rawat Jalan

4 Prosedur Bedah Waktu Tunggu Operasi Elektif

5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya Penulisan Resep Sesuai Formularium

6 Kesalahan Medikasi (Medication Error) Dan Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Kejadian Nyaris Cedera (Knc)

7 Penggunaan Anestesi Dan Sedasi Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi

8 Penggunaan Darah Dan Produk Darah Angka Reaksi Transfusi Darah

9 Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
Medis Pasien Pelayanan

10 Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Infeksi Luka Operasi (ILO)

Surveilans Dan Pelaporan

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1 Pengadaan Alkes Dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial

2 Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke
Peraturan Perundang-Undangan Kementerian Kesehatan RI

3 Manajemen Resiko Tidak Ada Kejadian Tertusuk Jarum Suntik

4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses Penegakan
Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di Radiologi

5 Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Tingkat Kepuasan Pelanggan

 6 Harapan Dan Kepuasan Staff Tingkat Kepuasan Perawat

7 Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan
Alamat Tempat Tinggal

8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate

9 Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Pasien, Keluarga Pasien Dan Staff

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi
Pasien

2 Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read Back Dalam
24 Jam

3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada Obat
Padat/Cairan Di Farmasi

4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan
Operasi Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)

5 Pengurangan Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci Tangan Di
RSKB Bina Estetika

6 Pengurangan Resiko Jatuh Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada Pasien
Yang Di Asesmen Risiko Jatuh Tinggi Di RSKB Bina
Estetika

4. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 ANGKA ISK

2 Angka IDO

3 Angka Plebitis

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 21

 BAB X
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi program PMKP di Rumah Sakit :

1. Melalui rapat koordinasi / manajemen meeting
2. Audit internal dan eksternal
3. Melakukan perbandingan dengan standar praktek yang baik dengan Rumah Sakit lain

BAB XI
PENUTUP

Program PMKP merupakan kegitan peningkatan mutu yang berjalan secara berkesinambungan dan
berkelanjutan. Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 22

 Direktur RS Khusus Bedah Bina Estetika,

Drg. Desak Gede Christina Diah Asita KD, MARS

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 23