Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin: 02/VI/ICRA/2018
Lokasi Konstruksi: Lantai 4 Tanggal Mulai Proyek: 4 – 8 agustus
Direktur Proyek: Perkiraan Durasi: 5 HARI
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa: 9 agustus
Supervisor: Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KELOMPOK 1: Risiko
invasif Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, KELOMPOK 2: Risiko
tingkat sedang sampai tinggi Sedang
TIPE C: Aktivitas menghasilkan GROUP 3: Risiko Medium /
debu tingkat sedang sampai tinggi, Tinggi
memerlukan lebih dari 1 shift
kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas GROUP 4: Risiko Paling
konstruksi membutuhkan shift kerja Tinggi
yang berturutan.
KELAS I

KELAS II

KELAS
III
Tanggal

Paraf

KELAS
IV

Tanggal
02/08/18
Paraf
Petugas
yang
membuat

Pimpinan Proyek Dibuat Oleh IPCN

________________ _____________
Tanggal 02/08/2018 Paraf Tanggal 02/08/2018 Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum
pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh: Ketua Tim PPIRS

Tanggal: Tanggal: 02/08/2018