Profil Indikator Mutu Priotitas RS Dan Unit

LAMPORAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU
Nomor :800/0290/RSUD-BG/VIII/2022 Tanggal 26-08-2022
PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM), INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
(IMP-RS) DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)
I. INDIKATOR NASIONAL
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
Judul indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan
penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
1
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcoholbased handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80%
bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah

kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan

pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh

tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien,
sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh

tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan

tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti

muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah

melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien.
2
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan
atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan

tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga

kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian

kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau

penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk

mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan

observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah

pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu

observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(Pembilang)
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
(Penyebut) dalam periode observasi
Target Pencapaian ≥ 85%
3
Kriteria Kriteria Inklusi :
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan
x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi
Metodode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS
4
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan
wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan
prosedur.
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas

dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik
darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan
airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian

terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai
5
indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan
kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi

menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau

penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai

periode yang ditetapkan dalam proses observasi
penilaian kepatuhan.

Numerator (pembilang) Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
dalam periode observasi
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
dalam periode observasi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria : Kriteria Inklusi :
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode observasi
x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Data Observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
 Run chart
6
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS
7
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk

menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka

diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses

identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda identitas seperti:
nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan

atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara

benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi
pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian

cairan intravena, pemberian darah dan produk darah,
radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan
8
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan
rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi

lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi, dan lainlain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi

(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi

pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.

Numerator (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode observasi
Denominator (penyebut) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode observasi
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
x 100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
9
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
10
Judul indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu
(AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang
tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan masih
perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan
peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau
kecepatan proses pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi.
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah
waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan
operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi
yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea

yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi
dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan

seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman
langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio

sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.

Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
11
sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
Seksio sesarea emergensi kategori I Misalnya: fetal distress
menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat menumbung, gagal
vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan
ante partum dengan perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas
Seksio Sesarea (PBS).
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea ≤ 30 menit
x 100 %
umlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Sampel Total sampel
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
12
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ)
Judul indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama
dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan
keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar
lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan
pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat

petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat
pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak

pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak

pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada
petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan pada
pendaftaran online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
13
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.

Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Kriteria : Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
c. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
Formula
x 100 %
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Pengambilan Data Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
Random sampling (berdasar poliklinik rawat jalan)
 Run chart
Pelaporan Data
14
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
15
6. Penundaan Operasi Elektif (POE)
Judul indikator Penundaan Operasi Elektif (POE)
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi.
Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu

pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang

tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan.

Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Denominator (penyebut) Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria : Kriteria Inklusi:
Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula Jumlah pasien yang jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
x 100 %
Jumlah pasien operasi elektif
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi
dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Pengambilan Data Formulir Penundaan Operasi Elektif
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling
16
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
17
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Judul indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 –
14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya.

Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang diobservasi
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
a. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
b. Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di-visite dokter pada
pukul 06.00-14.00
x 100 %
Jumlah pasien yang diobservasi
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam
medik
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan unit pelayanan)
18
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat inap
19
8. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM
Judul indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana
pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat
keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana
nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang

dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan
hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah

waktu pelaporan ≤ 30 menit.

Satuan Pengukuran persentase
Numerator (pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator (penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori
hasil kritis.
Kriteria Eksklusi:
20
Tidak ada
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menit
x 100 %
Jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi
Sumber Data Data sekunder dari :
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrumen Pengambilan Data Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling / Systematic
Random Sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
21
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai Formularium
Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya
berdasarkan kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat,
berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-
obatan di rumah sakit mengacu pada formularium rumah
sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional.
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan
penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah

peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh
DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium
Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.

Numerator (pembilang) Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional
Denominator (penyebut) Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi :
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan
22
pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik
dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan ekatalog habis/kosong
Formula Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
sesuai dengan formularium nasional
x 100 %
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling/ Systematic
random Sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
23
Judul indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan Kedokteran.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah
sakit terhadap standar pelayanan maka perlu dilakukan
monitor kepatuhan penggunaan clinical pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap
alur klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB d. HIV
d. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway untuk RS
khusus disesuaikan dengan program prioritas nasional yang
ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, Integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu / terintegrasi yang merangkum setiap langkah
yang diberikan pada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses

pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai
dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
24
Numerator (pembilang) Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup
clinical pathway yang diukur Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan.
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
dengan clinical pathway
x 100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
(berdasarkan masing-masing Clinical Pathway).
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite Keperawatan
dan Komite Tenaga Kesehatan lain
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

Judul indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
25
Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah

pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada
pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai
dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.

Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Target Pencapaian 100%
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko
tinggi jatuh yang diobservasi
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Pengambilan Data Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
26
(berdasarkan Unit Pelayanan)
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan pasien
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
27
Judul indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit belum
menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak
untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon
dan menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang
telah ditetapkan agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan
pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai
bentuk pemenuhan hak pasien.
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis,
lisan atau melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga
tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/ keluarga/pengunjung.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian material,
dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti

maksimal 3 hari sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
28
kerugian immaterial, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti

maksimal 7 hari sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.

Numerator (pembilang) Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator (penyebut) Jumlah komplain yang disurvei
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan grading
x 100 %
Jumlah komplain yang disurvei
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen Pengambilan Data 1. Formulir Komplain
2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang menangani
complain
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga
29
Judul indikator Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-
upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang

berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan

sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran

secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat

dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja
unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini

meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
30
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan

Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome

Satuan Pengukuran Indeks
Numerator (pembilang) Tidak ada
Denominator (penyebut) Tidak ada
Target Pencapaian ≥ 76,61
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau
tidak ada keluarga yang mendampingi.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh
responden
Metode Pengumpulan Data Survey
Sumber Data Hasil survey
Instrumen Pengambilan Data Kuisioner (terlampir)
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Sampel Stratified Random Sampling
Periode Pengumpulan Data Semesteran
Penyajian Data Tabel
Run Chart
Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
II. KAMUS/ PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS)

31
1. Indikator sasaran keselamatan pasien
a. Jumlah Pasien Tanpa Gelang Identitas
Judul indikator Jumlah Pasien Tanpa Gelang Identitas

Dasar Pemikiran a. PMK tentang keselamatan pasien
b. Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan Agar identitas pasien jelas dan tidak tertukar dengan pasien lain
Definisi Operasional Gelang identitas pasien adalah merupakan sarana yang

dibutuhkan untuk membantu mengidentifikasi pasien.
Pemasangan gelang identitas adalah salah satu cara untuk
menghindari kesalahan identifikasi pasien.

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang tidak memakai gelang identitas
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien rawat inap
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien rawat inap yang tidak
memakai gelang identitas
x 100%
Jumlah pasien rawat inap
Instrumen Pengambilan Data Formulir jumlah pasien tanpa gelang identitas
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Sampel ≥ 30 dengan rumus Solvin (Rumus Terlampir)
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling – Consecutive sampling
Periode Pengumpulan Data Harian dan Bulanan
 Run chart
Periode Analisis dan Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
32
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
b. Ketidak Sesuaian Nama Pa sien Dengan Nama di Gelang Identitas
33
Judul indikator Ketidak Sesuaian Nama Pasien Dengan Nama di Gelang
Identitas
b. Sasaran Keselamatan Pasien
Tujuan Agar identitas pasien jelas dan tidak tertukar dengan pasien lain
Definisi Operasional Gelang identitas pasien adalah merupakan sarana yang

dibutuhkan untuk membantu mengidentifikasi pasien.
Pemasangan gelang identitas adalah salah satu cara untuk
menghindari kesalahan identifikasi pasien.

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang tidak sesuai dengan nama pasien dengan
nama di gelang identitas
Denominator (Penyebab) Jumlah pasien rawat inap
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien rawat inap yang tidak
sesuai dengan nama pasien
dengan nama di gelang identitas
x 100%
Jumlah pasien rawat inap
Instrumen Pengambilan Data Formulir jumlah pasien yang tidak sesuai dengan nama pasien
dengan nama gelang identitas
 Run chart
34
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
c. Kepatuhan Pelaksanan Hand Over Dengan Tehnik SBAR
35
Judul indikator Kepatuhan Pelaksanaan Hand Over dengan Tehnik SBAR
b. Standar akreditasi rumah sakit tentang sasaran
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan untuk mengukur kepatuhan pemberi pelayanan / PPA untuk
melakukan hand over dengan tehnik SBAR
Definisi Operasional a. Hand over adalah suatu kegiatan timbang terima pasien
pada setiap pergantian shift dan setiap overan pasien
antar unit.
b. Komunikasi SBAR adalah kerangkan tehnik komunikasi
yang disediakan untuk PPA untuk menyampaikan
kondisi pasien
c. SBAR (Situation, Background, Assesment, dan
Recommendation)
Numerator (Pembilang) Jumlah hand over yang dilakukan dengan tehnik SBAR
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh hand over
Kriteria Inklusi :
Seluruh kegiatan hand over
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah overan yang dilakukan dengan
Tehnik SBAR
x 100%
Jumlah seluruh hand over
Sumber Data Rekam Medik dan Bukti Catatan Hand Over
Instrumen Pengambilan Data Formulir pengambilan data hand over
 Run chart
36
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Unit
d. Kepatuhan Pemasangan Label High Alert Obat High Alert
Judul indikator Kepatuhan Pemasangan Label obat High Alert obat High Alert.
37
Dasar Pemikiran Permenkes No.72 tahun 2016 tentang standar pelayanan
kefarmasian di Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya
Definisi Operasional a. High alert adalah obat-obat dengan kewaspadaan tinggi

karena sering terjadi kesalahan yang serius (sentinel
event), obat yang beresiko tinggi yang menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti
obat yang terlihat mirip atau obat yang kedengarannya
mirip (Look Alike Sound Alike / LASA)
b. Pelabelan adalah pemberian identitas high alert pada
suatu sediaan
Numerator (Pembilang) Jumlah obat high alert yang diberi label
Denominator (Penyebab) Jumlah obat high alert yang ada di rumah sakit
Kriteria Inklusi :
Zat aktif obat yang sudah masuk ke dalam kelompok obat high
alert yang sudah disepakati Bersama
Eksklusi :
Zat aktif obat yang sudah masuk ke dalam kelompok obat high
alert namun kosong distributor/discontinue
Formula Jumlah obat high alert yang
Diberi label
x 100%
Jumlah obat high alert yang ada
Di rumah sakit
Instrumen Pengambilan Data Formular observasi pelabelan obat high alert
38
 Run chart
Periode Analisis dan Triwulanan dan Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Farmasi/PPRA
e. Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
39
Judul indikator Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksana operasi
Definisi Operasional Penandaan operasi adalah proses penandaan lokasi operasi

(Site Making) yang akan dilakukan pembedahan pada operasi
tertentu yang butuh penandaan

Satuan Pengukuran Presentase
Numerator (Pembilang) Jumlah Tindakan operasi yang ditandai sebelum operasi
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh operasi yang terindikasi untuk ditandai
Kriteria Inklusi :
Operasi yang terletak pada bagian tubuh dua sisi
Eksklusi :
Operasi yang tidak terindikasi untuk ditandai (lokasi operasi
bagian tubuh satu sisi)
Formula Jumlah operasi yang ditandai
Sebelum operasi
x 100%
Jumlah seluruh operasi
Yang terindikasi
Sumber Data Rekam Medik
Instrumen Pengambilan Data Form kepatuhan penandaan luka operasi
 Run chart
Periode Analisis dan Triwulan dan Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kabid. Pelayanan Medis
f. Angka Kejadian Flebitis Pada Pasien Rawat Inap
40
Judul indikator Kejadian infeksi aliran darah perifer (Flebitis)
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien dan Efektifitas
Tujuan Menurunkan kejadian flebitis
Definisi Operasional Flebitis merupakan inflamasi vena yang ditandai dengan adanya
kemerahan, nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan atau
sepanjang vena

Satuan Pengukuran Permil
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus flebitis
Denominator (Penyebab) Jumlah hari rawat kasus flebitis
Target Pencapaian 5‰
Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap yang terpasang infus
Eksklusi :
Pasien rawat inap yang terpasang infus
Formula Jumlah kasus flebitis
x 1000
Jumlah hari rawat pasien
Sumber Data Rekam Medik dan Buku Catatan Flebitis
Instrumen Pengambilan Data Form Instrumen pengambilan data kasus flebitis
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI
g. Angka Kejadian Pasien Jatuh
41
Judul indikator Angka Kejadian Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus Kepada Pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan Kesehatan yang aman dan efektif
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami kejadian jatuh dari
tempat tidur maupun dari sarana lainnya di lingkungan rumah
sakit pada saat pasien mendapat perawatan/pelayanan

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang jatuh
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
Kriteria Inklusi :
Semua pasien
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang jatuh
x 100%
Jumlah pasien yang mendapat
Pelayanan/perawatan rumah sakit
Sumber Data Rekam Medik dan Catatan Insiden
Instrumen Pengambilan Data Form instrumen kejadian pasien jatuh
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi
42
h. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
a. Angka Kejadian Aspirasi Pada Anak Dengan Pneumonia
Judul indikator Angka Kejadian Aspirasi Anak Dengan Diagnosa Pneumonia
Dasar Pemikiran PMK Nomor 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Untuk mencegah terjadinya aspirasi pada pasien pneumonia
Definisi Operasional a. Pneumoni adalah peradangan paru-paru akibat infeksi
b. Aspirasi paru adalah kondisi masuknya benda asing

kedalam saluran pernafasan akibat tertelan atau terhirup

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien pneumonia anak yang mengalami aspirasi
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien pneumonia anak yang dirawat
Kriteria Inklusi :
Jumlah pasien anak pneumonia yang dirawat
Eksklusi :
Pasien anak dengan diagnosa selain pneumonia
Formula Jumlah pasien pneumonia anak
Yang mengalami aspirasi
x 100%
Jumlah seluruh pasien pneumonia
Anak yang dirawat
Instrumen Pengambilan Data Form angka kejadian aspirasi pada pasien anak dengan
diagnosa pneumonia
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Pelayanan Medik dan Keperawatan
43
c. Angka Kematian Pneumonia Pada Anak
Judul indikator Angka Kematian Pneumonia Pada Anak
Dasar Pemikiran PMK Nomor 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
Tujuan Untuk mengurangi jumlah kematian anak akibat pneumonia
Definisi Operasional a. Pneumoni adalah peradangan paru-paru akibat infeksi
b. Angka kematian pneumonia adalah jumlah kematian

anak akibat penyakit pneumonia

Satuan Pengukuran Presentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang meninggal akibat pneumonia
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien pneumonia anak yang dirawat
Kriteria Inklusi :
Jumlah pasien anak dengan pneumonia
Eksklusi :
Pasien anak dengan diagnose selain pneumonia
Formula Jumlah pasien yang meninggal
Akibat pneumonia
x 100%
Jumlah seluruh pasien pneumonia
Anak yang dirawat
Instrumen Pengambilan Data Form angka kematian pneumonia pada anak
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Pelayanan Medik
44
i. Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit
a. Waktu Tanggap pemberian Fibrinolitik pada pasien STEMI (< 10 Menit)
Judul indikator Waktu tanggap pemberian Fibrinolitik pada pasien STEMI ( < 10
menit)
Dasar Pemikiran  PMK No.1438 th 2010 tentang standar pelayanan

kedokteran
 PMK No.11 th 2017 tentang keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Untuk menurunkan angka kematian penderita SKA
Definisi Operasional a. Therapy fibrinolitik adalah therapy yang digunakan untuk

mengatasi masalah yang timbul karena adanya bekuan
darah atau thrombus seperti emboli paru, infark miokard
(STEMI), stroke Iskemik, Thrombosis vena dan
tromboemboli arteri.
b. Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan untuk

pemberian obat fibrinogen sejak pasien dinyatakan atau
diagnosa STEMI
c. Waktu yang dibutuhkan ≤ 10 menit.

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien STEMI yang mendapat fibrinogen ≤ 10 menit
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien STEMI yang dirawat
Kriteria Inklusi :
Pasien SKA yang dirawat dengan diagnosa STEMI
Eksklusi :
Pasien SKA yang tidak STEMI
Formula Jumlah pasien STEMI yang mendapat
Fibrinogen ≤ 10 menit
x 100%
Jumlah seluruh pasein STEMI
Yang dirawat
Metode Pengumpulan Data Rertospektif

Instrumen Pengambilan Data Form presentase pasien STEMI mendapat fibrinolitik dalam
45
waktu < 10 menit
 Run chart
Pelaporan Data
46
b. Angka Ketersediaan Obat Nitrokaf Farsorbid Pada Pasien Syndrome Coroner Akut
Rawat Jalan Di Apotik 100%
Judul indikator Angka Ketersediaan Obat Nitrokaf Farsorbid Pada Pasien
Syndrome Coroner Akut Rawat Jalan Di Apotik 100%
Dasar Pemikiran  PMK No.1438 th 2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
 PMK No.11 th 2017 tentang keselamatan pasien
Tujuan Untuk memberikan pelayanan yang efektif
Definisi Operasional a. Nitrokaf Farsorbid merupakan obat yang mengandung

zat aktif nitrogliserin untuk mencegah dan digunakan
sebagai therapy jangka panjang pada penderita angina
pektoris.
b. Ketersediaan di rumah sakit adalah tersedia setiap

permintaan resep pasien

Numerator (Pembilang) Jumlah permintaan resep Nitrokaf Farsorbid yang dilayani di
apotik rumah sakit
Denominator (Penyebab) Jumluh seluruh permintaan resep Nitrokaf Farsorbid masuk di
apotik rumah sakit
Kriteria Inklusi :
Resep Nitrokaf Farsorbid
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah permintaan resep Nitrokaf

Farsorbid yang dilayani di apotik
Rumah sakit
x 100%
Jumlah seluruh permintaan resep
NitrokafFarsorbid yang masuk di apotik
Rumah sakit

Sumber Data Registrasi Pencatatan Resep di apotik
47
Instrumen Pengambilan Data Form Angka Ketersediaan Obat Nitrokaf Farsorbid Pada Pasien
Syndrome Coroner Akut Rawat Jalan Di Apotik 100%
 Run chart
Pelaporan Data
48
j. Indikator Terkait Perbaikan System
Kepatuahan Pelaksanaan Penerimaan Pasien Baru/ Pasien Pindahan Sesuai SPO
Judul indikator Kepatuahan Pelaksanaan Penerimaan Pasien Baru/ Pasien
Pindahan Sesuai SPO
Dasar Pemikiran PMK No.11 Th 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan
Tujuan Untuk menjaga konsistensi kedisiplinan dalam melaksanakan
penerimaan pasien baru atau pindahan
Definisi Operasional a. Pasien baru / pasien pindahan adalah pasien yang
datang dari poliklinik, IGD, Pindahan dari ruangan lain
yang akan dirawat di unit rawat inap
b. SPO adalah system yang disusun untuk memudahkan,
merapihkan suatu pekerjaan / kegiatan
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien baru/pindahan yang pelaksanaan
penerimaannya sesuai SOP
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien baru/pindahan yang diterima
Kriteria Inklusi :
Pasien baru / pindahan
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien baru / pindahan yang
Pelaksanaannya sesuai SOP
x 100%
Jumlah seluruh pasien baru / pindahan
Yang diterima
Instrumen Pengambilan Data Form Kepatuahan Pelaksanaan Penerimaan Pasien Baru/
Pasien Pindahan Sesuai SPO
49
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
50
k. Indikator Terkait Manajemen Risiko
1. Kejadian Permintaan Kebutuhan O2 Pasien Tidak terpenuhi
Judul indikator Terpenuhinya Kebutuhan O2 Pasien Setiap Permintaan
Dasar Pemikiran UU No. 44 th 2009 tentang Rumah Sakit
PMK No.11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan
Tujuan Untuk pemenuhan kebutuhan O2 pasien
Definisi Operasional a. Oksigen adalah satu komponen gas dan unsur vital
dalam proses metabolism
b. Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling

utama dan sangat vital bagi tubuh
c. Pemenuhan adalah ketersediaan oksigen (O2) setiap

permintaan

Numerator (Pembilang) Jumlah permintaan kebutuhan O2 pasien yang terpenuhi tepat
waktu
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh permintaan kebutuhan O2 pasien
Kriteria Inklusi :
Pasien inap dan rawat jalan
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah permintaan kebutuhan O2
Pasien yang terpenuhi tepat waktu
x 100%
Jumlah seluruh permintaan kebutuhan
O2 pasien
Sumber Data Registrasi Pencatatan Resep di apotik
Instrumen Pengambilan Data Form Terpenuhinya Kebutuhan O2 Pasien Setiap Permintaan
51
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Perawatan dan Kasi. Penunjang
52
2. Respon Time Petugas Teknisi Dalam Penanganan Kerusakan ALKES
Judul indikator Respon Time Petugas Teknisi Dalam Penanganan Kerusakan
ALKES
Dasar Pemikiran UU No. 44 th 2009 tentang Rumah Sakit
PMK No.11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan teknisi dalam penanganan kerusakan
alat
Definisi Operasional Respon time petugas teknisi adalah waktu yang dibutuhkan
Mukai dari laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas
teknisi melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan dalam waktu 15 menit

Numerator (Pembilang) Jumlah laporan kerusakan alat yang ditangani ≤ 15 menit
Denominator (Penyebab) Jumlah semua laporan kerusakan alat
Kriteria Inklusi :
Laporan kerusakan alat
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah Jumlah laporan kerusakan alat
yang ditangani ≤ 15 menit
x 100%
Jumlah semua laporan kerusakan alat

Sumber Data Registrasi Pencatatan Penerimaan Pelaporan Kerusakan Alat
Instrumen Pengambilan Data Form Respon Time Petugas Teknisi Dalam Penanganan
Kerusakan ALKES
 Run chart
53
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi IPSRS
A. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)
54
1. PROFIL INDIKATOR RAWAT INAP
a. Ketepatan Waktu Pemberian Obat Anti Biotik Pada Pasien Rawat Inap
Judul indikator Ketepatan Waktu Pemberian Obat Anti Biotik Pada Pasien
Rawat Inap

Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam memberikan obat
antibiotik tepat waktu
Definisi Operasional Antibiotik adalah golongan senyawa antimikroba yang
mempunyai efek menekan atau menghentikan suatu proses
biokimia pada organisme, khususnya dalam proses infeksi oleh
bakteri. Penggunaan antibiotik khususnya berkaitan dengan
pencegahan dan pengobatan penyakit infeksi, ia termasuk
bahan antibakteri paling penting.

Numerator (Pembilang) Jumlah pemberian obat antibiotik sesuai jadwal pemberian obat
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pemberian obat antibiotik
Kriteria Inklusi :
Pemberian antibotik
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pemberian obat antibiotik sesuai
jadwal pemberian obat
x 100%
Jumlah seluruh pemberian obat antibiotik

Sumber Data Rekam Medik dan Jadwal Injeksi
Instrumen Pengambilan Data Form Ketepatan Waktu Pemberian Obat Anti Biotik Pada Pasien
Rawat Inap
55
 Run chart
Pelaporan Data
b. Asesmen Awal Medik Pasien Baru Lengkap Dalam 24 Jam
56
Judul indikator Asesmen Awal Medik Pasien Baru Lengkap Dalam 24 Jam

Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan pasien Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi
Informasi berkaitan dengan pasien baru di rawat Inap.
Definisi Operasional Kelengkapan Informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang
rawat inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien yang di rawat Inap
Kriteria Inklusi :
Seluruh lembar asesmen awal medis
Eksklusi :
Pasien baru yang meninggal ≤ 24 jam
Pasien yang pulang paksa ≤ 24 jam
Formula Jumlah pasien rawat inap
x 100%
Jumlah seluruh pasien yang
Di rawat inap

Instrumen Pengambilan Data Form Asesmen Awal Medik Pasien Baru Lengkap Dalam 24
Jam
 Run chart
Pelaporan Data
57
c. Asesmen Awal Keperawatan Lengkap Dalam 24 Jam
Judul indikator Asesmen Awal Keperawatan Lengkap Dalam 24 Jam
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan pasien Rawat Inap
Tujuan Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal
keperawatan pada pasien rawat Inap.
Definisi Operasional Asesment awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien di rawat.

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien yang di rawat Inap
Kriteria Inklusi :
Seluruh lembar asesmen awal keperawatan
Eksklusi :
Formula Jumlah pasien rawat inap

x 100%
Jumlah seluruh pasien yang di rawat inap
Metode Pengumpulan Data Concurrent

Instrumen Pengambilan Data Form
 Run chart
Pelaporan Data
58
2. PROFIL INDIKATOR ICU
Rata – Rata Pasien Kembali Ke ICU Dalam 72 Jam Dengan Kasus Yang Sama
Judul indikator Rata-rata Pasien Kembali ke ICU Dalam 72 Jam Dengan Kasus
Yang Sama
Dasar Pemikiran Keselamatan dan Efektifitas

Dimensi Mutu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan Intensif
Definisi Operasional Pasien yang kembali ke ICU dalam kurun waktu 72 jam setslah
keluar dari ICU dengan kasus yang sama

Numerator (Pembilang) Pasien yang kembali ke ICU < 72 jam dengan kasus yang sama
Denominator (Penyebab) Jumlah Seluruh pasien yang dirawat di ICU
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72
jam
Eksklusi :
 Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
 Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
Formula Jumlah pasien yang Kembali ke ICU
<72 jam dengan kasus yang sama
x 100%
dirawat di ICU

Instrumen Pengambilan Data Form Rata-rata Pasien Kembali ke ICU Dalam 72 Jam Dengan
Kasus Yang Sama
59
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi ICU
60
3. PROFIL INDIKATOR PONEK
a. Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan
Judul indikator Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan

Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya upaya Rumah Sakit untuk memberikan
pelayanan yang efektif dalam upaya keselamatan pasien
Definisi Operasional Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang
berlebihan setelah melahirkan janin dan dapat terjadi sebelum
atau setelah placenta lahir dengan jumlah kehilangan darah
lebih dari 500 ml setelah persalinan spontan dan 1000 ml pada
persalinan seksio caesarea.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang mengalami perdarahan pasca persalinan
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh persalinan
Kriteria Inklusi :
Semua pasien persalinan dengan perdarahan
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang mengalami
Perdarahan pasca persalinan
x 100%
Jumlah seluruh persalinan
Sumber Data Data Pencatatan Kamar Bersalin
Instrumen Pengambilan Data Form Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan
61
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Bersalin
62
b. Angka Kematian Ibu
Judul indikator Angka Kematian Ibu
Dasar Pemikiran keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1051/Menkes/SK/XI/2008 tentang pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan PONEK
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
preeklamsi, eklamsi dan sepsis.
1. Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan
adalah jumlah kematian ibu melahirkan yang disebabkan
perdarahan. Perdarahan yang dimaksud adalah
perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua
skala persalinan dan nifas.
2. Per-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
trimester kedua. Pre-eklampsia dan eklampsia
merupakan kumpulan dari dua atau tiga tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg, dan
diastolik > 110 mmHg
 Protein uria > 5gr/24 jam 3+/4+ pada
pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
3. Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertai
denagn kejang dan atau penurunan kesadaran.
4. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Numerator (Pembilang) Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
preeklampsia/eklampsia atau sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator (Penyebab) Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan,
63
preeklampsia/eklampsia atau sepsis
Kriteria Inklusi :
Semua pasien persalinan dengan perdarahan,
preeklampsia/eklampsia atau sepsis
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah kematian pasien persalinan
karena perdarahan, preeklampsia/eklampsia
atau sepsis (masing-masing penyebab)
x 100%
Jumlah pasien persalinan dengan
perdarahan, preeklampsia/eklampsia atau sepsis
Instrumen Pengambilan Data Form Angka Kematian Ibu
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap Kebidanan
64
c. Angka Kematian Bayi
Judul indikator Angka Kematian Bayi
Dasar Pemikiran keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1051/Menkes/SK/XI/2008 tentang pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan PONEK
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Tergambarnya jumlah kematian bayi dalam periode tertentu
Definisi Operasional Kematian perinatal adalah banyaknya kematian bayi usia 0

tahun dari setiap persalinan dengan kelahiran hidup
Numerator (Pembilang) Jumlah kematian bayi
Denominator (Penyebab) Jumlah semua kelahiran hidup
Kriteria Inklusi :
Pasien bayi lahir hidup yang dirawat
Eksklusi :
Bayi lahir meninggal
Formula Jumlah kematian bayi
x 100%
Jumlah semua Kelahiran Hidup
Sumber Data Pencatatan dan sensus harian PONEK
Instrumen Pengambilan Data Form Angka Kematian Ibu dan Bayi
 Run chart
Pelaporan Data
65
d. Kepatuhan Inisiasi Menyusui Dini Pasien Baru Lahir

Judul indikator Kepatuhan Inisiasi Menyusui Dini Pasien Baru Lahir
Dasar Pemikiran Permenkes 21 Tahun 2021 Tentang Pelayanan Kesehatan

Kehamilan, Melahirkan, Kontrasepsi Dan Seksual
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada
bayi baru lahir yang normal atau fisiologis (tanpa penyulit) pada
peraslina normal, tindatakan atau patologi dan secsio sesarea
Definisi Operasional Inisiasi Menyusui Dini adalah suatu kegiatan segera menaruh
bayi di dada ibu, kontak kulit dengan kulit (skin to skin kontak)
segera setelah lahir setidaknya 1 jam atau lebih sampai bayi
menyusu sendiri
Numerator (Pembilang) Jumlah bayi Baru Lahir yang dilakukan Inisisasi Menyusui Dini
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh Bayi Baru Lahir
Kriteria Inklusi :
Pasien bayi baru lahir
Eksklusi :
Pasien bayi baru lahir dengan SC dan bayi yang bermasalah
Formula Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan
Inisiasi menyusu dini
x 100%
Jumlah seluruh bayi baru lahir
Sumber Data Pencatatan dilakukan setiap hari, dilakukan oleh kepala unit
Rawat Inap Kebidanan dengan melihat register Inisiasi
Menyusui Dini
Instrumen Pengambilan Data Form Kepatuhan Inisiasi Menyusu Dini Pasien Baru Lahir
66
 Run chart
Pelaporan Data
67
e. Ketersediaan CPAP 100% di ruangan Perinatologi
Judul indikator Ketersediaan CPAP 100% di Ruangan Perinatologi
Dasar Pemikiran UU No.44 Th 2009 tentang Rumah Sakit

PMK No.11 Th 2017 tentang keselamatan pasien
Tujuan Mengurangi Angka Kematian bayi dengan Asfiksia
Definisi Operasional  Continous Positive Airway Pressure (CPAP) adalah alat

yang digunakan bagi bayi yang masih bisa bernapas
sendiri, tetapi belum optimal.
 CPAP disambungkan dengan selang kecil yang

dimasukkan ke hidung.

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien asfiksia yang memakai CPAP
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien asfiksia
Kriteria Inklusi :
Pasien asfiksia
Eksklusi :
Tidak Ada
Formula Jumlah pasien asfiksia yang
Memakai CPAP
x 100%
Jumlah seluruh pasien asfiksia
Instrumen Pengambilan Data Form Ketersediaan CPAP 100% di Ruangan Perinatologi
68
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Perinatologi
69
f. Ketersediaan Incubator 100% di Ruangan Perinatologi
Judul indikator Ketersediaan Incubator 100% di Ruangan Perinatologi
Dasar Pemikiran UU No.44 Th 2009 tentang Rumah Sakit

PMK No.11 Th 2017 tentang keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan BBLR yang aman
Definisi Operasional  Inkubator adalah alat yang berbentuk kotak dan

berbahan plastik transparan. Alat ini memungkinkan bayi
terhindar dari infeksi bakteri dan suara bising, serta
menjaga tubuhnya tetap hangat.
 Inkubator bayi menyediakan lingkungan yang dapat
disesuaikan untuk memberikan suhu yang ideal, jumlah
oksigen yang cukup, kelembapan, dan cahaya yang
tepat.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien BBLR yang memakai inkubator
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien BBLR
Kriteria Inklusi :
Pasien BBLR
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien BBLR yang
memakai inkubator
x 100%
Jumlah seluruh pasien BBLR
Instrumen Pengambilan Data Form Ketersediaan Incubator 100% di Ruangan Perinatologi
70
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Perinatologi
71
4. PROFIL INDIKATOR PELAYANAN RAWAT JALAN
Kepatuhan Pelaksanaan Program Rujuk Balik Pada Pasien Penderita Kronis
Judul indikator Kepatuhan Pelaksanaan Program Rujuk Balik Pada Pasien
Penderita Kronis

Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan yang efisien
Definisi Operasional Pelayanan program rujuk balik adalah Pelayanan Kesehatan

yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi
stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di faskes
tingkat pertama atas rekomendasi/ rujukan dari Dokter
Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien kronik stabil yang dirujuk Kembali ke fasyankes
pertama
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien kronik stabil yang kontrol
Kriteria Inklusi :
Pasien Kronik yang stabil
Eksklusi :
Pasien kronik yang belum stabil
Formula Jumlah pasien kronik stabil yang
dirujuk Kembali ke fasyankes pertama
x 100%
Jumlah seluruh pasien kronik stabil
yang kontrol
Sumber Data rekam Medik dan Registrasi Pasien
Instrumen Pengambilan Data Form Kepatuhan Pelaksanaan Program Rujuk Balik Pada
Pasien Penderita Kronis
72
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
73
5. Indikator Laboratorium
a. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Test Lab
Judul indikator Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Test Lab

Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, Efesiensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan hasil

labotarorium adalah memberikan hasil laboratorium kepada
pasien sesuai dengan identitas pasien yang tercantum di
pengantar hasil tes darah.

Numerator (Pembilang) Jumlah pemberian hasil yang salah
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pemeriksaan darah
Kriteria Inklusi :
Hasil pemeriksaan lab
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pemberian hasil pemeriksaan
Yang salah
x 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan darah
Sumber Data
Instrumen Pengambilan Data Form Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Test Lab
74
 Run chart
Pelaporan Data
b. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Lab < 100 Menit

Judul indikator Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Lab < 100 Menit
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, Efesiensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu Tunggu Pelayanan laboratorium adalah rata-

rata waktu yang di butuhkan sejak pasien mulai
mendaftar di loket laboratorium di lanjutkan dengan
75
pengambilan sampel darah sampai dengan keluarnya
hasil yang sudah di ekspeertise dan divalidasi oleh
dokter spesialis patologi klinik

Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien
mendaftar di loket laboratorium sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah diekspertise
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin
Target Pencapaian ≤ 100 menit
Kriteria Inklusi :
Pasien yang melakukan pengambilan darah di
laboratorium
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak
Pasien mendaftar di loket laboratorium
Sampai dengan keluarnya hasil yang
Sudah diekspertise
x
100%
Jumlah seluruh pemeriksaan
Darah rutin
Sumber Data
Instrumen Pengambilan Data Form Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Lab < 100
Menit
 Run chart
Pelaporan Data
76
6. Profil Indikator Radiologi
a. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Judul indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Dimensi Mutu Efektivitas, Efesiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasional Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Adalah Hasil
dari pelayanan rontgen yang di lakukan terhadap
pasien tidak terbaca.

Numerator (Pembilang) Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam
waktu berjalan
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam waktu
berjalan
Target Pencapaian ≤2%
Kriteria Inklusi :
Pelayanan foto rontgen
77
Eksklusi :
Pelayanan radiologi lainnya
Formula Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca
Dalam satu hari
x
100%
Jumlah seluruh pemeriksaan foto
Dalam satu hari

Sumber Data Sensus Harian
Instrumen Pengambilan Data Form Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
78
b. Presentase Hasil Rongen di Ekspertisi
Judul indikator Waktu tanggap pelayanan Rongen

Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya walitas dan ketepatan pelayanan
rongen di Unit Radiologi.
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah Hasil dibaca
dokter spesialis radiologi yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan foto
rontgen/hasil pemeriksaan radiology.

Numerator (Pembilang) Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen
Kriteria Inklusi :
Pelayanan Foto Rontgen
Eksklusi :
Pelayanan Radiologi lainnya
Formula Jumlah foto rontgen yang dibaca dan
Diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi
Dalam waktu berjalan
x
100%
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen

Sumber Data Register Instalasi Radiologi
Instrumen Pengambilan Data Form Waktu Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
79
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
7. Profil Indikator Gizi

a. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pada Pasien Rawat Inap
Judul indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pada Pasien
80
Rawat Inap

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Instalasi Gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

ketepatan penyediaan makanan kepada pasien
sesuai jadwal yang sudah di tentukan

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mendapat makanan
tepat waktu
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien Rawat Inap
Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap dengan diet / non diet
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien rawat inap yang
Mendapat makanan tepat waktu
x
100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap

Sumber Data Buku Pencatatan Instalasi Gizi
Instrumen Pengambilan Data Form Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pada
Pasien Rawat Inap
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi
81
b. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Diet Pasien
Judul indikator Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Diet Pasien

Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamatan dan Keamanan
Tujuan  Tergambarnya ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan makanan kepada
pasien
 Agar kesalahan dalam pemberian makanan
dapat dihindari
Definisi Operasional  Kesalahan yang dimaksud adalah kesalahan
dalam memberikan jenis diet
 Lebih spesifik lagi, bila diet yang diberikan
tidak sesuai dengan kondisi pasien, misal :
pasien DM diberikan makanan non diet
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap dengan diet khusus yang
mendapatkan jenis diet sesuai sengan kondisi pasien
pada hari berjalan
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien rawat inap dengan diet khusus
pada hari berjalan
Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap dengan diet khusus
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien rawat inap dengan diet
Khusus yang mendapatkan jenis diet
Sesuai dengan kondisi pasien pada
Hari berjalan
x
100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap
Dengan diet khusus pada hari berjalan
82
Sumber Data Buku register instalasi GIZI
Instrumen Pengambilan Data Form Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Diet
Pasien
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi
8. Indikator Mutu Instalasi Farmasi

a. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi Kurang Dari 30 Menit Di Rawat Jalan
Judul indikator Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi Kurang
Dari 30 Menit di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-
rata waktu yang di butuhkan sejak pasien
menyerahkan respe obat di loket apotek sampai
dengan menerima/ mendapatkan obat jadi dari
petugas farmasi di apotik rawat jalan
Numerator (Pembilang) Jumlah Kumulatif waktu tunggu sejak pasien
83
menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan
menerima obat
Denominator (Penyebab) Jumlah Seluruh Resep obat jadi
Target Pencapaian ≥ 30 menit
Kriteria Inklusi :
Resep obat jadi di apotek rawat jalan
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak
Pasien menyerahkan resep di loket
Apotek sampai dengan menerima obat
x
100%
Jumlah seluruh resep obat jadi
Sumber Data Seluruh Jumlah Resep obat yang masuk di loket
apotik rawat jalan
Instrumen Pengambilan Data Form Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi
 Run chart
Pelaporan Data
84
b. Angka Kejadian Pasien Resistensi Pada Penggunaan Antibiotik Rasional
Judul indikator Angka Kejadian Pasien Resistensi Pada Penggunaan
Antibiotik Rasional

Tujuan Tergambarnya penggunaan antibiotik yang rasional
Definisi Operasional Resistansi antibiotik adalah salah satu jenis dari

resistansi obat-obatan yang terjadi pada
mikroorganisme, ketika mikroorganisme tersebut
berkemampuan untuk menahan efek antibiotik.
Resistansi antibiotik berevolusi via seleksi alam yang
bekerja pada mutasi acak
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang mengalami resistensi antibiotik
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien yang menggunakan antibiotik
Kriteria Inklusi :
Pasien yang menggunakan antibiotik
Eksklusi :
Tidak ada
resistensi antibiotik
x
100%
menggunakan antibiotik
Instrumen Pengambilan Data Form Angka Kejadian Pasien Resistensi Pada
85
Penggunaan Antibiotik Rasional
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Yanmed
9. Indikator Mutu PPI

a. Tidak Adanya Kejadian Infeksi Pada Pemberian Antibiotik Fropilaksis Pada Pasien Post
Operasi.
Judul indikator Tidak Adanya Kejadian Infeksi Pada Pemberian
Antibiotik Fropilaksis Pada Pasien Post Operasi

86
PMK No. 27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi pada pasien
Definisi Operasional  Antibiotik profilaksis pra-operasi didefinisikan
sebagai pemberian antibiotik sebelum operasi
untuk mengurangi risiko infeksi pasca-operasi
 Antibiotik profilaksis umumnya diberikan
sebelum dan sesudah beberapa prosedur
dental untuk mencegah infeksi lokal
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien infeksi yang diberikan profilaksis
antibiotik
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien post operasi
Kriteria Inklusi :
Pasien post operasi
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien infeksi yang diberikan
profilaksis antibiotik
x
100%
Jumlah seluruh pasien post operasi
Instrumen Pengambilan Data Form Tidak Adanya Kejadian Infeksi Pada Pemberian
Antibiotik Fropilaksis Pada Pasien Post Operasi
 Run chart
87
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Tim PPI
b. Angka Kejadian Infeksi Pada Daerah Operasi (IDO)

Judul indikator Angka kejadian Infeksi Pada Daerah Operasi (IDO)

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi daerah Operasi (IDO)
Definisi Operasional Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi

pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30
hari tanpa implant dan satu tahun dengan implant
pasca bedah
Numerator (Pembilang) Jumlah Kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator (Penyebab) Jumlah kasus Operasi
Target Pencapaian ≤ 2%
Kriteria Inklusi :
Kasus operasi
88
Eksklusi :
Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
Formula Jumlah kasus Infeksi Daerah
Operasi (IDO)
x
100%
Jumlah kasus operasi
Instrumen Pengambilan Data Form Angka kejadian Infeksi Pada Daerah Operasi
(IDO)
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI, Kepala Instalasi Bedah Sentral
89
c. Angka Kejadian Infeksi Pembuluh Darah (Flebitis)
Judul indikator Angka Kejadian Infeksi Pembuluh Darah (Flebitis)

Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Operasional Flebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai

dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang
vena
Satuan Pengukuran Permil
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus Flebitis
Denominator (Penyebab) Jumlah hari rawat
Target Pencapaian ≤ 5‰
Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
(terpasang infus)
Eksklusi :
Pasien rawat inap yang tidak terpasang infus
Formula Jumlah kasus Flebitis
x 1000
Jumlah hari rawat

Instrumen Pengambilan Data Form Angka Kejadian Infeksi Pembuluh Darah
(Flebitis)
90
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI, Kepala Instalasi Rawat Inap
d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul indikator Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
91
Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi saluran kemih
Definisi Operasional Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) adalah infeksi yang

terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48
jam
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus Infeksi saluran kemih
Denominator (Penyebab) Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Target Pencapaian ≤ 4,7%
Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi :
Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
Formula Jumlah kasus infeksi saluran kemih
x
100%
Jumlah lama pemakaian kateter urine
menetap
Instrumen Pengambilan Data Form Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing (ISK)
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI, Kepala Instalasi Rawat Inap
92
10. Indikator Mutu Rekam Medik
a. Pengembalian RM Lengkap 2x24 Jam Setelah Pasien Dipulangkan
Judul indikator Pengembalian Rekam Medik Lengkap 2x24 Jam
Setelah Pasien Dipulangkan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan unit untuk melengkapi
rekam medik
Definisi Operasional Berkas rekam medik lengkap dikembalikan 2x24 jam
setelah pasien dipulangkan
Numerator (Pembilang) Jumlah rekam medik pasien pulang yang lengkap
dikembalikan ≤ 2x24 jam
93
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh rekam medik pasien yang dipulangkan
Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah rekam medik pasien pulang
yang lengkap dikembalikan ≤ 2x24 jam
x
100%
Jumlah seluruh rekam medik pasien
yang dipulangkan

Sumber Data Register Rekam Medik
Instrumen Pengambilan Data Form Pengembalian Rekam Medik Lengkap 2x24 Jam
Setelah Pasien Dipulangkan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
94
b. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Rawat Inap < 15 Menit
Judul indikator Waktu penyedian Dokumen Rekam Medik Rawat Inap
< 15 Menit

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik
rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen Rekam Medik Rawat Inap adalah dokumen
Rekam Medik pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai dari pasien diputuskan
untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik
rawat inap tersedia di bangsal pasien
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik
rawat inap
Denominator (Penyebab) Jumlah total penyediaan rekam medik rawat inap
Target Pencapaian ≤ 15 Menit
Kriteria Inklusi :
Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Eksklusi :
Dokumen rekam medis pasien unit lainnya
Formula Jumlah kumulatif waktu penyediaan
95
Rekam medik rawat inap
x
100%
Jumlah total penyediaan rekam medik
Rawat inap

Instrumen Pengambilan Data Form Waktu penyedian Dokumen Rekam Medik
Rawat Inap < 15 Menit
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
11. Pelayanan IGD

96
a. Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit
Judul indikator Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive
dan mamapu menyelamgtakn pasien gawat darurat
Definisi Operasional Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan di
mulai pasien dilakukan triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu ≤ 5 menit
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat
darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut
Kriteria Inklusi :
Semua pasien gawat, pasien darurat, dan gawat
darurat.
Eksklusi :
Situasi bencana (disaster)/musibah massal
Formula Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat
darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya dalam
waktu ≤ 5 menit
x
100%
Jumlah seluruh pasien gawat, darurat,
dan gawat darurat yang mendapatkan
pelayanan kegawatdaruratan
di rumah sakit tersebut

Sumber Data Rekam medik
Instrumen Pengambilan Data Form waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5
menit
97
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala instalasi IGD
b. Kematian Pasien ≤ 24 Jam Di Instalasi Gawat Darurat

Judul indikator Kematian Pasien ≤ 24 Jam di Instalasi Gawat Darurat

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani
di IGD
Definisi Operasional Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang
terjadi dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke
IGD
98
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 24 jam sejak
datang
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Target Pencapaian ≤2,5 %
Kriteria Inklusi :
Pasien yang meninggal di IGD ≤ 24 Jam
Eksklusi :
Pasien DOA (Death On Arrival)
Formula Jumlah pasien meninggal di IGD
≤ 24 Jam sejak datang
x
100%
Ditangani di IGD

Instrumen Pengambilan Data Form Kematian Pasien ≤ 24 Jam di InstalasiGawat
Darurat
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi IGD
99
12. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral (IBS)
a. Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari
Judul indikator Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam
penjadwalan operasi
Definisi Operasional Waktu tunggu Operasi Elektif adalah rata-rata tenggat
waktu sejak pasien masuk rawat Inap dengan rencana
operasi sampai dengan operasi dilaksanakan
Numerator (Pembilang) Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien dengan operasi yang
terencana
Target Pencapaian ≤ 48 jam
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang direncanakan operasi
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah waktu tunggu operasi
Yang terencana
100
x
100%
Jumlah seluruh pasien dengan operasi
Yang terencana

Instrumen Pengambilan Data Form Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
101
b. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Judul indikator Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Tujuan Terselanggaranya pelayanan yang aman dan efektif
bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional Tidak adanya kejadian salah sisi yang di maksud
adalah tidak terjadinya operasi salah sisi.
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian
pembedahan di kamar operasi yang di lakukan pada
sisi yang tidak sesuai dengan yang di rencanakan
sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator
maupun oleh asisten bedahnya.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Denominator (Penyebab) Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang dioperasi
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang dilakukan
Operasi salah sisi
x
100%
Jumlah pasien yang dilakukan
operasi

Instrumen Pengambilan Data Form Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
102
 Run chart
Pelaporan Data
c. Ketidaksesuaian Diagnosis Pra Dan Pasca Bedah

Judul indikator Ketidaksesuaian Diagnosis Pra dan Pasca Bedah

Tujuan Tergambarnya ketepatan diagnosa pra dan pasca
bedah pada pasien yang akan menjalani tindakan
operasi
Definisi Operasional Ketidak sesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
pada pasien yang akan menjalani tindakan operasi
103
Numerator (Pembilang) Jumlah diagnosa pra dan pasca bedah yang tidak
cocok
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien yang di lakukan operasi
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang dioperasi
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah diagnose pra dan pasca
Bedah yang tidak cocok
x
100%
Jumlah seluruh pasien
Yang dilakukan operasi

Sumber Data  Buku Laporan Operasi
 Status Rekam Medik Pasien
Instrumen Pengambilan Data Form Ketidaksesuaian Diagnosis Pra dan Pasca
Bedah
 Run chart
Pelaporan Data
104
13. CSSD Dan Laundry
a. Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang
Judul indikator Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang

Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Linen adalah seluruh bahan / alat yang terbuat dari
kain tenun di Rumah sakit
Kejadian linen hilang adalah hilangnya salah satu atau
beberapa jenis linen dapat terlihat pada perhitungan
linen yang jumlahnya tidak sesuai antara stock alokasi
awal dengan saat dilakukan stock opneme linen.
Numerator (Pembilang) Jumlah linen hasil perhitungan pada saat stock
opname
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh linen sesuai dengan jumlah linen
stock awal.
105
Kriteria Inklusi :
Linen yang diterima dan dikirim
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah linen hasil perhitungan
Pada saat stock opname
x
100%
Jumlah seluruh linen sesuai dengan
Jumlah linen stock awal
Sumber Data Buku linen kotor dan buku linen bersih
Instrumen Pengambilan Data Form Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry
106
b. Ketersediaan Linen Tepat Waktu
Judul indikator Ketersediaan Linen Tepat Waktu

Tujuan Tergambarnya pencatatan dan pelaporan penyediaan
linen tepat waktu
Definisi Operasional Linen merupakan hal penting dari kegiatan
operasional rumah sakit, salah satunya adalah untuk
pencegahan infeksi nosokomial.
Penyediaan linen bersih tepat waktu pada ruangan
yang menggunakan linen sangat berpengaruh pada
penyebaran infeksi nosokomial yang dapat dialami
oleh berbagai pihak baik pasien maupun kariawan
rumah sakit.
Numerator (Pembilang) Jumlah linen yang dibutuhkan tersedia tepat waktu
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh linen yang tersedia
Kriteria Inklusi :
Kebutuhan pasien rawat inap
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah linen yang dibutuhkan
Tersedia tepat waktu
x
100%
Jumlah seluruh linen yang tersedia
Sumber Data Pencatatan pendistribusian linen
Instrumen Pengambilan Data Form Ketersediaan Linen Tepat Waktu
107
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry dan CSSD
c. Ketersediaan Instrument Tepat Waktu

Judul indikator Ketersediaan Instrument Tepat Waktu

Dimensi Mutu Efektivitas dan Efisiensi
108
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu CSSD
Definisi Operasional  Instrument merupakan alat yang digunakan

oleh medis dan paramedis untuk kinerja yang
berhubungan dengan bedah
 Ketersediaan adalah terpenuhinya setiap
permintaan tepat waktu
Numerator (Pembilang) Jumlah Instrument sebelum di sterilkan
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh instrument yang telah di sterilkan
Kriteria Inklusi :
Kebutuhan instrument setiap tindakan
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah instrument sebelum
disterilkan
x
100%
Jumlah seluruh instrument yang
Telah disterilkan
Sumber Data Buku distribusi alat kotor dan steril
Instrumen Pengambilan Data Form Ketersediaan Instrument Tepat Waktu
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi CSSD dan Laundry
109
d. Tidak Adanya Kejadian Instrument Hilang
Judul indikator Tidak Adanya Kejadian Instrument Hilang

Dimensi Mutu Efektivitas dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya pemenuhan kebutuhan alat steril yang
tepat waktu
Definisi Operasional Memberikan pelayanan terhadap semua kebutuhan
bahan atau dalam kondisi steril/bebas dari semua
mikroorganisme termasuk endospora secara cepat,
tepat dan terukur.
Numerator (Pembilang) Jumlah Alat steril yang tersedia tepat waktu
Denominator (Penyebab) Jumlah semua alat yang di sterilkan
Target Pencapaian >80 %
110
Kriteria Inklusi :
Alat / instrument yang diproses di CSSD
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah alat steril yang tersedia
Tepat waktu
x
100%
Jumlah semua alat yang
disterilkan
Sumber Data Seluruh jumlah alat steril
Instrumen Pengambilan Data Form Tidak Adanya Kejadian Instrument Hilang
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi CSSD dan Laundry
111
e. Ketersediaan Indikator Kimia (Bowie&Dick) 100%
Judul indikator Ketersediaan Indikator Kimia (Bowie&Dick) 100%

Tujuan Untuk memastikan alat berfungsi dengan baik
Definisi Operasional  Adalah jenis indikator kimia yang digunakan

untuk menilai efisiensi pimpa vacum pada alat
sterilisasi serta untuk mengetahui adanya
kebocoran udara dalam ruang strilisasi.
 Waktu test bowie & dick setiap hari sebelum
alat sterilisasi difungsikan.
Numerator (Pembilang) Jumlah sterilisator yang di uji bowie & dick setiap
sebelum dioperasikan
Denominator (Penyebab) Jumlah sterilisator yang di operasikan
Kriteria Inklusi :
Sterilisastor yang di operasikan
Eksklusi :
Formula Jumlah sterilisator yang di uji bowie & dick setiap

sebelum dioperasikan
x
100%
112
Jumlah sterilisator yang di operasikan
Sumber Data
Instrumen Pengambilan Data Form Ketersediaan Indikator Kimia (Bowie&Dick)
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka.Inst. CSSD dan Laundry
14. Sanitasi
113
a. Tidak Adanya Sampah Medis Dan Sampah Non Medis Yang Tercampur
Judul indikator Tidak Adanya Sampah Medis dan Sampah Non Medis
Yang Tercampur
Dasar Pemikiran Permenkes No. 18 tahun 2020 tentang pengolahan

limbah.
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pengolahan sampah
medis dan non medis di Rumah sakit
Definisi Operasional  Sampah medis adalah sampah yang berasal
dari layanan medis yang menggunakan bahan
beracun, dan infeksius berbahaya.
 Sampah non medik adalah buangan padat
diluar dari sampah medis atau klinis.
 Pemisahan sampah adalah salah satu jenis
pengelolaan sampah dan melibatkan
pemisahan berbagai bentuk sampah
Numerator (Pembilang) Jumlah sampah medis dan sampah non medis yang
tercampur
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh sampah medis dan non medis
Kriteria Inklusi :
Semua sampah medis dan non medis di nurse station
Semua sampah non medis di rawat inap
Eksklusi :
 Sampah dalam safety box
 Sampah di luar ruangan rawat inap
 Sampah umum di kamar pasien
Formula Jumlah sampah medis dan sampah
Non medis yang tercampur
x
100%
Jumlah seluruh sampah medis
Dan non medis
Sumber Data Hasil observasi
114
Instrumen Pengambilan Data Form Tidak Adanya Sampah Medis dan Sampah Non
Medis Yang Tercampur
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Sanitasi
b. Pengelolaan Limbah B3
Judul indikator Pengelolaan Limbah B3

Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat
infeksius di Rumah sakit
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan –bahan
yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan atau dapat mencedarai, antara lain :
115
1. Sisa jarum Suntik
2. Sisa ampul
3. Sisa jaringan
Pengelolahan limbah padat berbahaya harus di
kelolah sesuai dengan aturan pedoman yang berlaku
Numerator (Pembilang) Jumlah Limbah padat yang di kelolah sesuai dengan
standar Prosedur Operasional yang di amati
Denominator (Penyebab) Jumlah Total proses pengelohan limbah padat yang di
amati
Kriteria Inklusi :
Limbah atau sampah hasil produksi proses pelayanan
rumah sakit
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah limbah padat yang dikelolah
Sesuai dengan standar prosedur
Operasional yang diamati
x
100%
Jumlah total proses pengelolahan
Limbah padat yang diamati
Sumber Data Hasil Pengamatan
Instrumen Pengambilan Data Form Pengelolaan Limbah B3
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Sanitasi
116
c. Pemeriksaan Baku Mutu Air Limbah
Judul indikator Pemeriksaan Baku Mutu Air Limbah

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya Kepedulian Rumah Sakit terhadap
keamanan limbah cair Rumah Sakit
Definisi Operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indicator; BOD (Biological Oxygen Demand):
30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand): 80
mg/liter TSS (Total Suspended Solid): 30 mg/liter pH:
6-9
Numerator (Pembilang) Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair yang
sesuai baku mutu
Denominator (Penyebab) Jumlah Seluruh pemeriksaan limbah cair
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria Inklusi :
Limbah cair
Eksklusi :
Limbah padat
117
Formula Jumlah hasil laboratorium pemeriksaan
Limbah cair yang sesuai baku mutu
x
100%
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data Dari laporan hasil pemeriksaan laboratorium limbah
cair
Instrumen Pengambilan Data Form Pemeriksaan Baku Mutu Air Limbah
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Sanitasi / K3
118
15. IPSRS
a. Kalibrasi Alat Medis
Judul indikator Kalibrasi Alat Medis

Dimensi Mutu keselamatan pasien dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
Definisi Operasional Realisasi jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal

yang sudah di tetapkan
Numerator (Pembilang) Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Denominator (Penyebab) Jumlah Kalibrasi alat medis terjadwal
Kriteria Inklusi :
Alat untuk pelayanan medis dan penunjang medis
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah realisasi kalibrasi alat medis
Sesuai jadwal
x
100%
Jumlah jumlah kalibrasi alat medis
terjadwal

Sumber Data Laporan Kalibrasi Alat Medis
Instrumen Pengambilan Data Form Kalibrasi Alat Medis
 Run chart
119
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
b. Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Judul indikator Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan petugas
dalam perbaikan kerusakan alat
Definisi Operasional  Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
120
diterima/dilaporkan sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan
 Waktu yang dibutuhkan ≤15 menit.
Numerator (Pembilang) Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15
menit
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
Kriteria Inklusi :
Seluruh laporan kerusakan alat
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah laporan kerusakan alat yang
Ditanggapi ≤ 15 menit
x
100%
Jumlah seluruh laporan
kerusakanAlat

Sumber Data IPSRS
Instrumen Pengambilan Data Form Waktu Tanggap Kerusakan Alat
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
121
16. Bagian Umum Dan Keuangan
Ketepatan Waktu Pemberian Insentif Sesuai Dengan Kebijakan Direktur
Judul indikator Ketepatan Waktu Pemberian Insentif Sesuai Dengan
Kebijakan Direktur

Tujuan Fungsi Utama dari Insnetif adalah untuk memberikan
tanggung jawab dan dorongan kepada seluruh staf
Rumah sakit. Tujuan Utama pemberian Insentif
adalah untuk meningkatkan produktivitas kerja
individu maupun kelompok.
Definisi Operasional Insentif adalah Kompensasi yang mengaitkan gaji
dengan produktivitas. Insentif merupakan
penghargaan dalam bentuk uang yang di berikan
kepada mereka yang dapat bekerja melampui standar
yang telag di tentukan.
Numerator (Pembilang) -
Denominator (Penyebab) -
122
Kriteria Inklusi :
-
Eksklusi :
-
Formula -
Sumber Data Semua bagian ( Perbendaharaan, perencanaan dan
anggaran, Akuntansi, SDM)
Instrumen Pengambilan Data -
Besar Sampel -
Cara Pengambilan Sampel -
Periode Pengumpulan Data Setiap Bulan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kasubag. Perbendaharaan
123
17. Bagian Hukum Dan Kepegawaian
a. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Judul indikator Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

Dimensi Mutu Efektivitas , kenyamanan dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan sumber daya manusia
Definisi Operasional
Numerator (Pembilang) Jumlah Staf pengusulan kenaikan pangkat
Denominator (Penyebab) Jumlah Semua Staf yang pengusulan naik pangkat
Kriteria Inklusi :
Eksklusi :
Formula Jumlah staf pengusulan

Kenaikan pangkat
x
100%
Jumlah semua staf yang pengusulan
Naik pangkat

Sumber Data Laporan survey
Instrumen Pengambilan Data Form Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan
Pangkat
 Run chart
124
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kasubag. Kepegawaian
b. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Gaji Berkala

Judul indikator Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Gaji Berkala

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan sumber daya manusia
Definisi Operasional
125
Numerator (Pembilang) Jumlah Staf pengusulan kenaikan Gaji Berkala
Denominator (Penyebab) Jumlah Semua Staf yang pengusulan kenaikan gaji
berkala
Kriteria Inklusi :
Eksklusi :
Formula Jumlah staf pengusulan kenaikan

Gaji berkala
x
100%
Jumlah semua staf yang
Pengusulan kenaikan gaji
Sumber Data Laporan Survey
Instrumen Pengambilan Data Form Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Gaji
Berkala
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kasubag. Kepegawaian
126
18. Pelayanan Fisioterapi
a. Kejadian kesalahan Tindakan Fisioterapi
Judul indikator Kejadian Kesalahan Tindakan Fisioterapi

Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
tindakan fisioterapi.
Definisi Operasional Kesalahan tindakan fisioterapi adalah memberikan /
tidak memberikan tindakan fisioterapi yang diperlukan,
yang tidak sesuai dengan standar/pedoman
pelayanan fisioterapi.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
fisioterapi
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien yang diprogram Fisioterpahi
Kriteria Inklusi :
127
Tindakan fisioterapi
Eksklusi :
Tidak ada
Kesalahan Tindakan fisioterapi
x
100%
Diprogram fisioterapi
Sumber Data Register dan Laporan Insiden Fisioterapi
Instrumen Pengambilan Data Form Kejadian Kesalahan Tindakan Fisioterapi
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Fisioterapi
128
b. Angka kejadian Drop Out
Judul indikator Angka Kejadian Drop Out

Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan fisioterapi
sesuai yang direncanakan oleh fisioterapis
Definisi Operasional Kejadian drop out pasien fisioterapi adalah pasien
tidak bersedia meneruskan program fisioterapi yang
telah direncanakan oleh fisioterapis.
Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien yang di program fisioterapi
dalam 3 bulan
Kriteria Inklusi :
Pasien fisioterapi rutin rawat jalan
Eksklusi :
Pasien fisioterapi rawat inap
Formula Jumlah seluruh pasien yang drop out
Dalam 3 bulan
x
100%
Jumlah seluruh pasien yang deprogram
Fisioterapi dalam 3 bulan

Sumber Data Resgister pasien fisioterapi
Instrumen Pengambilan Data Form Angka Kejadian Drop Out
129
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Fisioterapi
19. Kamar Jenazah

Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Judul indikator Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah

130
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas.
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
jenazah pada hari berjalan
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh jenazah pada hari berjalan
Target Pencapaian ≤ 2 jam
Kriteria Inklusi :
Seluruh jenazah
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah kumulatif waktu pelayanan
Pemulasaran jenazah pada hari berjalan
x
100%
Jumlah seluruh jenazah pada
Hari berjalan
Instrumen Pengambilan Data Form Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran
Jenazah
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Jenazah
131
20. UTD
a. Terpenuhinya Bag Darah Transfusi Pada Pasien Rawat Inap Sesuai Permintaan
Judul indikator Terpenuhinya Bag Darah Transfusi pada Pasien
Rawat Inap Sesuai Permintaan

Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasional Pemenuhan kebutuhan darah adalah tercukupinya
persediaan darah sesuai kebutuhan pasien
Numerator (Pembilang) Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh permintaan darah
132
Kriteria Inklusi :
Kebutuhan transfusi darah di RS
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang
Dapat dipenuhi
x
100%
Jumlah seluruh permintaan darah
Instrumen Pengambilan Data Form Terpenuhinya Bag Darah Transfusi pada Pasien
Rawat Inap Sesuai Permintaan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi UTD
133
b. Reaksi Transfusi Darah
Judul indikator Reaksi Transfusi Darah

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko di RS
Definisi Operasional Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak

di harapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah
dalam bentuk:
1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah
Reaksi ini di nyatakan terjadi pada saat jam pertama
sejak pemberian darah
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif paisen yang melakukan transfusi
darah
Denominator (Penyebab) Jumlah seluruh pasien yang melakukan transfusi
darah
Kriteria Inklusi :
Reaksi yang terjadi setelah pemberian tranfusi darah,
134
yang sebelumnya tidak ada reaksi apa-apa
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah kumulatif pasien yang melakukan
Transfusi darah
x
100%
Jumlah seluruh pasien yang melakukan
Transfusi darah
Instrumen Pengambilan Data Form Reaksi Transfusi Darah
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi UTD
135
21. Hemodialisa
a. Insiden Terlepasnya Jarum Vena Vitsula Intra Dialisis
Judul indikator Insiden Terlepasnya Jarum Vena Vitsula Intra Dialisis
PMK Nomor 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan dialisis yang aman bagi
pasien
Definisi Operasional Insiden terlepasnya jarum vena Fitsula intra dialysis
(Venous Needle Dislodgement) adalah kejadian
terlepasnya jarum vena fistula (Out Let) inta dialysis
yang mengakibatkan perdarahan atau berkurangnya
volume cairan tubuh pasien
Numerator (Pembilang) Jumlah insiden terlepasnya jarum vena fistula intra
dialisis
Denominator (Penyebab) Jumlah TindakanHD
Kriteria Inklusi :
Tidak ada
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien HD yang tidak taat
terhadap jadwal HD
x
100%
Jumlah semua pasien HD
Sumber Data Rekam Medik dan Laporan Insiden Keselamatan
Pasien
Instrumen Pengambilan Data Form Insiden Terlepasnya Jarum Vena Vitsula Intra
Dialisis
136
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Hemodialisa
a. Kejadian Clotting Durante HD

Judul indikator Kejadian Clotting Durante HD

Tujuan Tergambarnya pelayanan dialisis yang aman bagi
pasien
Definisi Operasional Kejadian clotting durante adalah terjadinya
pembekuan darah sebagian atau seluruh pada proses
sirkulasi durante HD
137
Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian clotting durante HD
Denominator (Penyebab) Jumlah semua Tindakan HD
Kriteria Inklusi :
Pasien HD
Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah kejadian clotting durante HD
x
100%
Jumlah semua tindakan HD
Instrumen Pengambilan Data Form Kejadian Clotting Durante HD
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Hemodialisa
138
Lampiran 2
Rumus Solvin
N
n=
1+Ne2
Keterangan :
n = Jumlah sampel yang dicari
N = Ukuran populasi
e = Nilai margin of error / besar kesalahan (5% atau 0,05)
Contoh :
Jika populasi 100
Sampel /contoh ?
n = 100/1+(100x0,052)
n = 100/1+(100x0,0025)
139
n = 100/1+(0,5)
n = 100/1,5
n= 66.66 (dibulatkan menjadi 67)
140

Profil Indikator Mutu Priotitas RS Dan Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Priotitas RS Dan Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPORAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

Nomor :800/0290/RSUD-BG/VIII/2022 Tanggal 26-08-2022

Judul indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dimensi Mutu Keselamatan

2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah

3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan

4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:

a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh

b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh

c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan

d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti

e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah

6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan

7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga

8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian

9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau

10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk

11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan

12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu

Jenis Indikator Proses

2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas

3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian

4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi

5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau

6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai

Jenis Indikator Proses

2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk

3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka

Dimensi Mutu Keselamatan

2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses

3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan

4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara

a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian

b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan

c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi

d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi

5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi

Jenis Indikator Proses

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea

3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan

4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio

Jenis Indikator Proses

2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat

a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak

b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak

Jenis Indikator Proses

Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu

2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang

Jenis Indikator Proses

Jenis Indikator Proses

2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang

3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah

Jenis Indikator Proses

2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah

Jenis Indikator Proses

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

a. Asesment awal risiko jatuh

b. Assesment ulang risiko jatuh

c. Intervensi pencegahan risiko jatuh