KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

LAPORAN RENCANA PERUBAHAN PERBAIKAN MUTU RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA DENPASAR

I. PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang

Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar mengukur hasil kinerjanya dengan

melakukan self assessment terhadap hasil kinerja yang telah dicapai. Tanpa
melakukan self assessment tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang
dilakukan telah menghasilkan output yang baik. Demikian juga dengan mutu rumah
sakit, telah dilakukan proses pengukuran dan pengolah data indikator mutu rumah
sakit. Sesuai dengan rencana program mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar tahun 2022, pelaksanaan mutu rumah sakit tidak hanya
meliputi pengukuran indikator mutu, tetapi juga untuk meningkatkan dan
mempertahankan perbaikan secara berkelanjutan. Rumah sakit dapat menggunakan
hasil pengukuran data untuk fokus pada isu prioritas rumah sakit yang akan diperbaiki
dan ditingkatkan.
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar telah membuat laporan Trimester II
sebagai pertanggungjawaban kepada pimpinan dan rumah sakit terhadap pelaksanaan
mutu rumah sakit selama 6 bulan pada tahun 2022. Laporan tersebut telah diajukan
kepada Karumkit dan sudah diberikan rekomendasi untuk menindaklanjuti hasil dan
kesimpulan yang telah dibuat kepada komite mutu. Dari rekomendasi tersebut komite
mutu Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar membuat rancangan perbaikan mutu rumah
sakit.

Sebagai dampak dari terbitnya Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022 pada tanggal 9 April 2022 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit, tampak beberapa perubahan dalam menentukan data
indikator mutu prioritas rumah sakit. Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar sebagai
salah satu rumah sakit yang mengajukan permohonan akreditasi berusaha menyikapi
perubahan tersebut dengan membuat penyesuain dan perubahan berdasarkan laporan
hasil dan evaluasi indikator mutu rumah sakit pada triwulan II.

Berdasarkan laporan hasil analisis dan evaluasi laporan Komite Mutu Triwulan II
RS Bhayangkara Denpasar, diidentifikasi beberapa temuan yang berpotensi untuk
diperbaiki untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Rencana
perubahan tersebut akan dibuatkan laporan dan akan dilakukan uji coba khususnya
priorits perbaikan di tingkat rumah sakit yang melibatkan unit. Proses perbaikan ini
akan diajukan kepada pimpinan rumah sakit. Pada pelaksanaannya uji coba perbaikan
menggunakan metode perbaikan Plan-Do-Study-Action (PDSA) untuk memastikan
bahwa perbaikan tersebut berkelanjutan. Perubahan tersebut akan dilakukan dengan
melakukan standarisasi regulasi rumah sakit. Perbaikan yang dicapai akan
 didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar.

I.2. Maksud dan Tujuan

Maksud dari laporan ini adalah rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan
melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Tujuan
1. Menyesuaikan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.01.07/MENKES/1128/2022 pada tanggal 9 April 2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit.
2. Menindaklanjuti rekomendasi hasil analisis dan evaluasi laporan Mutu dan
Keselamatan Pasien Semester II tahun 2022.

I.3. Dasar
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 pada tanggal 9 April 2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020 pada
tanggal 11 Nopember 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/VER/VIII/2011 pada tanggal 8 Agustus 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Nomor: HK. 02.02/I/1130/2022
pada tanggal 28 Maret 2022 tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit.

II. KEGIATAN
II.1. Kegiatan Pokok
II.2. Rincian Giat
- Tahapan perencanaan
- Tahapan melakukan
- Tahapan memeriksa
- Tahapan tindakan
III. PELAKSANAAN GIAT
III.1 Tahapan Perencanaan (Plan)
Tahapan ini dimulai dengan mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan
rencana perbaikan. Setelah dilakukan Analisa dan skoring terhadap hasil
analisis indicator mutu Triwulan II didapatkan tingkat “kepatuhan identifikasi
pasien” memiliki prioritas utama untuk dilakukan perubahan. Komite mutu
kemudian melakukan brainstorming untuk mengidentifikasi permasalahan yang
terkait dengan kepatuhan petugas untuk mengidentifikasi pasien.
 Hasil brainstorming permasalahan terkait dengan kepatuhan identifikasi pasien

FAKTOR STAF/PETUGAS KEBIJAKAN

FAKTOR PASIEN/ KELUARGA Panduan dan SPO Identifikasi
- Kurang pengetahuan
Pendidikan keluarga Pasien
- Beban kerja
Komunikasi pasien/keluarga Prosedur cepat tanggap terhadap
- Kurangnya pelaporan insiden
Kondisi pasien, seperti penurunan insiden
terkait kesalahan identifikasi
kesadaran, pasien dg gangguan
- Komunikasi yg kurang
pendengaran dll

Kepatuhan
Identifikasi
pasien

KEPEMIMPINAN DAN TIM
Komunikasi team jaga
Dukungan pimpinan yg
mengutamakan patient safety
LINGKUNGAN
SARANA Lingkungan bising, ps ramai
Sarana barrcode yg memadai Pasien gangguan pendengaran,
Ketersediaan dan kualitas Gelang balita
identitas Budaya keselamatan

1. Faktor Petugas/staf
a. Survey terhadap pengetahuan tentang identifikasi perlu dilakukan untuk
mengetahui tingkat pengetahuan petugas dalam identifikasi pasien sesuai
dengan kebijakan. Berdasarkan hasil survey budaya keselamatan pasien,
didapatkan bahwa komponen staffing menduduki peringkat terendah (45%
dari 63% standar) tentang budaya keselamatan pasien. Perlu dilakukan
analisis beban kinerja pada setiap unit yang memerlukan kepatuhan
identifikasi pasien.
b. Belum terdapat tim antar disiplin untuk mengelola keselamatan pasien.
c. Keberanian petugas untuk jujur bila melakukan kesalahan identifikasi juga
menjadi temuan dalam survey keselamatan pasien. Dimana hasil survey
menunjukkan factor adanya Blamming masih menjadi masalah.
d. Dari laporan insiden keselamatan pasien, juga ditemukan kesalahan
identifikasi juga yang paling banyak.

2. Pasien/keluarga
a. Pendidikan bagi pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga wajib
memberikan pernyataan secara benar, jujur, jelas dan lengkap terkait
identitas paien.
b. Kondisi pasien yang menalami penurunan kesadaran, atau menderita
gangguan kurang pendengaran dan gangguan komunikasi tentu akan
mempengaruhi identifikasi pasien yang membutuhkan orang lain.

3. Kebijakan
 a. Kegiatan/Program proaktif untuk identifikasi risiko dan meminimalkan
insiden belum terlaksana dengan baik. Misal, menyediakan waktu untuk
operan jaga dengan baik
b. Kepatuhan terhadap kebijakan
c. Sosialisasi terhadap kebijakan tentang identifikasi perlu disosialisakan
secara berkala.
d. Perlu kebijakan tentang jaminan tidak dilakukan “punishment” terhadap
petugas yang melaporkan insiden kesalahan identifikasi. Malah sebaliknya
perlu reward terhadap petugas yang berani melaporkan.
e. Adanya respon cepat tanggap terhadap insiden kesalahan identifikasi
sehingga lebih cepat dilakukan pelaporan maupun investigasi.

4. Sarana
a. Barcode yang dicetak oleh admission tidak memadai. Kadang perlu barcode
yang lebih banyak saat pasien memerlukan banyak. Banyak les pasien yang
membutuhkan identifikasi tidak berisi barcode ataupun tulisan manual untuk
identifikasi. Seandainya ada bagian les yang terpisah tentunya tidak dapat
diidentifikasi dengan baik.
b. Ketersediaan gelang identitas. Fungsi gelang identitas harus diketahui
dengan baik oleh petugas. Dan harus dapat disampaikan dengan Bahasa
yang baik dan mudah dimengerti oleh pasien. Wadah gelang identitas harus
seragam dan tempatnya diketahui oleh petugas sehingga mudah mencari
dan mengambilnya.
c. Sarana pelaporan berupa e-reporting

5. Kepemimpinan dan Tim

a. Kecukupan SDM tenaga medis dalam shift jaga perlu dikaji dengan jumlah
pasien yang dilayani.
b. Kemampuan Kerjasama dalam team jaga
c. Dukungan pimpinan yang selalu menekankan keamananan pasien termasuk
identifikasi pasien.

6. Lingkungan
a. Assesment risiko terkait keselamatan pasien di unit pelayanan pasien belum
terdesain dengan baik
b. Lingkungan yang banyak pengunjung akan mempengaruhi proses
identifikasi.
 No Identifikasi masalah Solusi
1. Petugas/Staf - Bentuk Tim antar disiplin (keperawatan/
dokter/staf lain)
- Peningkatan komunikasi dengan
pelatihan teknik komunikasi
2. Pasien/Keluarga - Sosialisasi edukasi kepada pasien dan
keluarga
- Assessment risiko kemungkinan
terjadinya risiko kesalahan identifikasi
3. Kebijakan - SPO identifikasi
- SE (Surat Edaran) pelaporan insiden
keselamatan pasien
- Support pimpinan dalam peningkatan
kepatuhan identifikasi pasien melalui apel
- Dilakukan pengamatan petugas secara
obyektif
- Wawancara kepada petugas dan pasien
3. Individu/manusia - Pelaksanaan analisis beban kinerja unit
- Sosialisasi tentang identifikasi pasien
oleh Subkomite Keselamatan Pasien
4. Sarana identifikasi - Disediakan barcode dan gelang yang
cukup
5. Team dan organisasi - Kerjasama team jaga
- Dukungan patien safety
6. Lingkungan - Lingkungan yang optimal dalam
pelaksanaan identifikasi

III.2 Tahapan Melakukan (Do)

Tabel Pelaksanaan rencana perbaikan “Kepatuhan Identifikasi Pasien”
Jadwal
Permasalahan Rekomendasi Tindak lanjut
pelaksanaan
- Komunikasi staf - Peningkatan Pelatihan
dengan pasien Teknik komunikasi
Mg I
komunikasi efektif

- Waktu operan sedikit - Jalankan - Sosialisasi SPO

- Ada anggota tim operan - Evaluasi absensi
Mg II yang tidak ikut sesuai SPO dan komitemen
operan - Tingkatkan pelayanan
disiplin staf melalui apel
Lingkungan untuk Identifikasi Mengkondisikan
identifikasi kurang baik pasien pada lingkungan
saat lingkungan dengan
Mg III
yang baik membatasi
pengunjung dan
keluarga
Tidak ada masalah Tidak ada Tidak ada
Mg IV

III.3 Tahapan Memeriksa (Check)

 Memeriksa kembali permasalahan yang terkait dengan identifikasi pasien dan
melaksanakan rekomendasi serta tindak lanjut yang disarankan oleh tim mutu
kepada kepala instalasi dan staf
III.4 Tahapan Tindakan (Action)
Pelaksanaan Kepatuhan Identifikasi Pasien dilaksanakan di ruang IGD, Rawat
Jalan dan Instalasi Rawat Inap (PRG lantai 1 dan PRG II).

IV. HASIL
Pemantauan Kepatuhan Identifikasi Pasien
N Minggu Hasil
o
1. Minggu I Kepatuhan identifikasi 90%
2. Minggu II Kepatuhan identifikasi 95%
3. Minggu III Kepatuhan identifikasi 98%
4. Minggu IV Kepatuhan identifikasi 100%

V. ANEV
Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dari grafik diatas didapatkan angka persentase kepatuhan identifikasi pasien
oleh petugas di RS Bhayangkara Denpasar, awalnya masih dibawah target, terutama
pada semester I. Meskipun sudah dilakukan evaluasi trimester II, kepatuhan identifikasi
belum mencapai standar 100%.
Setelah dilakukan analisis dan perubahan didapatkan kepatuhan identifikasi
pasien di unit perawatan meningkat. Pada triwulan ketiga capaian kepatuhan
identifikasi pasien sudah mencapai 100%

VI. Penutup
Demikian perubahan rencana perbaikan mutu ini dilakukan di Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar dengan tujuan untuk menganalisis dan melakukan perubahan
perbaikan terhadap indicator mutu rumah sakit yang masih kurang. Dimana
didapatkan dari penilaian peringkat risiko, kepatuhan identifikasi ini masih perlu
ditingkatkan karena masih dibawah target.
Setelah dilakukan perbaikan dengan metode PDCA, didapatkan peningkatan capaian
indikator mutu kepatuhan identifikasi pasiem

Ketua Komite Mutu

Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar

dr. I NYOMAN DARSANA, M.Biomed., Sp.S

PEMBINA NIP 197704262005011006