FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

Program Studi _D3 Gizi

Kompetensi 1 : Melaksanakan Tugas sebagai Tenaga Gizi yang Religius dan Berkarakter
Valid
Asli
KODE NOMOR Terkini
No Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak BUKTI i Mencuk
BUKTI
upi

1 Apakah Saudara dapat berkomunikasi dengan baik V CL

sebagai tenaga gizi dalam kegiatan lintas program
dan lintas sektoral?
2 Apakah Saudara dapat melaksanakan tugas pokok V CL
tenaga gizi dengan baik di fasyankes tempat Anda
bekerja?
3 Apakah Saudara dapat menunjukkan bahwa Saudara V CL
bertindak sebagai tenaga gizi yang profesional
melayani semua klien tanpa memandang sosial
budaya, kepercayaan/agama, sosial ekonomi dan
umur mereka?
4 Apakah Saudara dapat menunjukkan bahwa Saudara V SW/S
sudah melakukan pengembangan diri sebagai tenaga
gizi profesional?
5 Apakah Saudara dapat menunjukkan bahwa Saudara V L
berperan aktif dalam kegiatan organisasi profesi gizi?
Kompetensi 2 : Melaksanakan Asuhan Gizi Dietetik

Valid
KOD NOMOR
Asli
E BUKTI
No Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak BUK
Terkini
Mencuk
TI
upi
1 Apakah Saudara dapat menunjukkan secara detail V CL
keterlibatan dalam kegiatan skrining gizi pada klien?

2 Apakah Saudara dapat menunjukkan secara detail V CL

pengkajian gizi berdasarkan pengukuran
antropometripada pasien di fasyankes?
3 Apakah Saudara dapat menunjukkan secara detail V CL
pengkajian gizi berdasarkan riwayat makan pada
individu di fasyankes?
4 Apakah Saudara dapat menunjukkan secara detail V CL
pengkajian gizi berdasarkan hasil pemeriksaan
biokimia pada pasien?
5 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat V CL
indikator masalah gizi berdasarkan standar dari hasil
pemeriksaan haemoglobin darah pasien?

Formulir Asesmen Mandiri halaman 1

 Valid
NOMOR
Asli
KODE BUKTI
No Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak BUKTI
Terkini
Mencuku
pi
6 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat V CL
indikator masalah gizi berdasarkan standar dari hasil
pemeriksaan gula darah pasien?
7 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat V CL
indikator masalah gizi berdasarkan standar dari hasil
pemeriksaan kolesterol dalam darah pasien?
8 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat V CL
indikator masalah gizi berdasarkan standar dari hasil
pemeriksaan asam urat dalam darah pasien?
9 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat V CL
indikator masalah gizi berdasarkan standar dari hasil
pemeriksaan fungsi hati pasien?
10 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat V CL
indikator masalah gizi berdasarkan standar dari hasil
pemeriksaan fungsi ginjal pasien?
11 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat V CL
indikator masalah gizi berdasarkan standar adanya
gangguan saluran cerna?
12 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat V CL
penulisan diagnosis gizi pada pasien dengan
penyakit tertentu terkait gizi?
13 Apakah Saudara dapat menunjukan dengan tepat V CL
intervensi gizi yang diberikan pada pasien
berdasarkan diagnosis gizinya di Fasyankes?

14 Apakah Saudara dapat menghitung kebutuhan V CL

energi dan zat gizi pada pasien dengan penyakit
tertentu terkait gizi?
15 Apakah Saudara dapat menetapkan preskrepsi diet V CL
pada pasien dengan penyakit tertentu terkait gizi?
16 Apakah Saudara dapat menunjukkan makanan yang V CL
boleh dan tidak boleh diberikan pada pasien dengan
diet tertentu?
17 Apakah Saudara dapat menunjukkan bentuk V CL
makanan yang tepat diberikan pada pasien dengan
kondisi penyakit yang mempengaruhi asupan
makanan pasien?
18 Apakah Saudara dapat menunjukkan langkah- V CL,
langkah konseling gizi pada individu?
SP
19 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL,
gizi yang tepat untuk pasien balita gizi kurang dan
SP
buruk?
20 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL,
gizi yang tepat untuk pasien balita dengan penyakit
SP
kekurangan vitamin A?
21 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL
gizi yang tepat untuk pasien balita dengan penyakit
diare?

Formulir Asesmen Mandiri halaman 2

 KODE NOMOR
No Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak BUKTI BUKTI
22 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL
gizi yang tepat untuk pasien balita dengan penyakit
infeksi saluran pernafasan?
23 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL
gizi yang tepat untuk pasien remaja dan ibu hamil
dengan penyakit anemia?
24 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL
gizi yang tepat untuk pasien dengan penyakit
hipertensi?
25 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL
gizi yang tepat untuk pasien dengan penyakit
diabetes melitus?
26 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL
gizi yang tepat untuk pasien dengan penyakit
dislipidemia?
27 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL
gizi yang tepat untuk pasien dengan penyakit gout?
28 Apakah Saudara dapat menunjukkan materi edukasi V CL
gizi yang tepat untuk pasien dengan kelebihan berat
badan/obesitas?
29 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi sarana dan V KS
alat peraga yang tepat untuk konseling gizi pada
pasien?
30 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara modifikasi V KS
makanan formula untuk anak gizi buruk?
31 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara modifikasi V KS
makanan rendah garam untuk pasien hipertensi?
32 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara modifikasi V KS
makanan dan cara pemasakan untuk diet rendah
lemak?
33 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara modifikasi V KS, LB
kebiasaan makan pasien diabetis melitus sesuai
anjuran diet yang diberikan?
34 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara modifikasi V KS
kebiasaan makan dan perilaku pada pasien
kelebihan berat badan/obesitas yang tepat?
35 Apakah Saudara dapat menunjukkan pemilihan V KS
makanan yang tepat untuk pasien yang
membutuhkan diet tinggi serat?
36 Apakah Saudara dapat menunjukkan indikator V KS
keberhasilan asuhan gizi berdasarkan asupan
makan pasien dengan penyakit tertentu?

Formulir Asesmen Mandiri halaman 3

 KODE NOMOR
No Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak BUKTI BUKTI
37 Apakah Sdr dapat menunjukkan indikator V CL 3,8,9,11,
keberhasilan asuhan gizi berdasarkan perubahan 15
berat badan pasien dengan penyakit tertentu?

Kompetensi 3 : Pelaksanaan Asuhan Gizi Institusi

KODE NOMOR
No Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak BUKTI BUKTI
1 Apakah Saudara dapat menunjukkan data apa saja 1
yang diperlukan saat membuat siklus menu dalam 10
V KS
hari untuk pasien di rumah sakit tempat Anda
bekerja?
2 Apakah Saudara dapat menunjukkan langkah-
langkah membuat standar makanan rumah sakit V
disertai uraian di tempat kerja Anda?
3 Apakah Saudara dapat menunjukkan langkah
V
membuat standar resep di tempat kerja Anda?
4 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara menjaga
kebersihan diri tenaga penjamah makanan yang baik V
dan benar di tempat kerja Anda?
5 Apakah Saudara dapat menunjukkan jenis standar
V
bumbu pada penyelenggaraan makanan banyak?
6 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara
perhitungan kebutuhan bahan makanan mentah
secara tepat sesuai dengan spesifikasi bahan V
makanan yang akan diolah untuk pasien di rumah
sakit?
7 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara
perhitungan kebutuhan bahan makanan secara tepat
V
sesuai dengan jumlah porsi yang dibutuhkan pasien
di rumah sakit?
8 Apakah Saudara dapat menunjukkan standar
V
kwalitas pelayanan makanan pada klien?
9 Apakah Saudara dapat menunjukkan metoda
V
penilaian daya terima makan pasien?
10 Apakah Saudara dapat menunjukkan metoda
penilaian mutu makanan untuk pasien di rumah V
sakit?
11 Apakah Saudara dapat mengindentifikasi sistem
V
distribusi makanan kepada pasien di rumah sakit?

Formulir Asesmen Mandiri halaman 4

Kompetensi 4 : Melaksanakan Asuhan Gizi Masyarakat

KODE NOMOR
No Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak BUKTI BUKTI
1 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara pengukuran berat V KS, SP 1
badan dengan timbangan dacin?
2 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara pengukuran berat V KS, SP 2
badan dengan timbangan injak?
3 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara pengukuran tinggi V KS, SP 3
badan dengan alat ukur Microtoice?
4 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara pengukuran lingkar V CL 4
lengan atas?
5 Apakah Saudara dapat menunjukkan langkah-langkah V KS 5
pengukuran panjang badan bayi dengan menggunakan panjang
badan/infantomter?
6 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara menentukan tinggi V KS 6
badan dengan alat ukur tinggi lutut pada Lansia?
7 Apakah Saudara mengetahui cara menentukan status gizi anak V SP 7
yang mengalami gizi salah
8 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara pengukuran riwayat V KS 8
makan individu di masyarakat dengan metode Food Recall 24
jam?
9 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara penilaian secara V SP 9
kualitatif pola makan individu?
10 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi secara klinis anak yang V KS, SP 10
menderita gizi buruk?
11 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi secara klinis anak yang V KS 11
menderita kekurangan vitamin A?
12 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi secara klinis remaja V KS 12
putri yang menderita anemia?
13 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi secara klinis pasien V KS, SP 13
yang menderita gangguan akibat kekurangan iodium?
14 Apakah Saudara menunjukkan bagaimana memasang dacin V KS 14
dengan benar?
15 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi hasil penimbangan V KS 15
balita yang dikatakan naik berat badannya berdasarkan KMS?
16 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi secara tepat hasil V KS 16
pengkajian gizi berdasarkan survey konsumsi pangan pada
kelompok tertentu di masyarakat?
17 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi secara tepat hasil V SP 17
pengkajian gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia pada
kelompok tertentu di masyarakat?
Apakah Saudara dapat mengidentifikasi secara tepat hasil
18
pengukuran antropometri di masyarakat sesuai kelompok usia
18 berdasarkan standar yang berlaku?
V KS

18 Apakah Saudara dapat menetapkan program intervensi gizi pada V KS 18

kelompok tertentu di masyarakat?

Formulir Asesmen Mandiri halaman 5

 Valid
NOMOR
Asli
KODE BUKTI
No Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak BUKTI
Terkini
Mencuku
pi

19 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat sasaran dan V KS 19

dosis pemberian kapsul vitamin A untuk bayi dan balita?
20 Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat sasaran dan V KS 20
dosis pemberian tablet nambah darah untuk remaja putri dan ibu
hamil?
21 Apakah Saudara dapat menjelaskan langkah-langkah dalam V CL, 21
menyusun laporan SKDN?
KS

22 Apakah Saudara dapat menunjukkan metoda pendidikan gizi V CL, 22

yang tepat pada kelompok tertentu/ masyarakat?
KS

23 Apakah Saudara dapat menunjukkan macam-macam alat peraga V KS 23

pendidikan gizi yang tepat pada kelompok tertentu di
masyarakat?
24 Apakah Saudara dapat menetapkan indikator keberhasilan V KS 24
program intervensi gizi di masyarakat?
25 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi pengertian K/S? V CL, 25
KS

26 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi pengertian D/S? V CL, 26

KS

27 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi pengertian N/S? V CL, 27

KS

28 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi pengertian N/D? V CL, 28

KS

29 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi tingkat partisipasi V CL, 29

masyarakat terhadap program gizi di masyarakat?
KS

30 Apakah Saudara dapat menetapkan secara tepat keberhasilan V CL, 30

cakupan program distribusi vitamin A pada kelompok sasaran di
masyarakat? KS

31 Apakah Saudara dapat menetapkan secara tepat keberhasilan V CL, 31

cakupan program distribusi tablet tambah darah pada kelompok
sasaran di masyarakat? KS

32 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi dengan tepat kadar V CL, 32

Iodium dalam garam yang beredar di masyarakat di wilayah
kerja Saudara?

Formulir Asesmen Mandiri halaman 6

 KS

33 Apakah Saudara dapat mengidentifikasi dengan tepat tingkat V CL, 33

kecukupan energi dan zat gizi makro berdasarkan survey
konsumsi pangan di masyarakat? KS

34 Apakah Saudara dapat menunjukkan evaluasi dan monev V CL, 34

pendidikan gizi pada kelompok dan masyarakat?
KS

Kompetensi 5 : Melakukan Penelitian Kesehatan, Pangan dan Gizi

KODE NOMOR
No Pertanyaan evaluasi diri Ya Tidak BUKTI BUKTI
1 Apakah Saudara dapat menunjukkan penelitian V
yang pernah Saudara lakukan baik secara mandiri
atau dalam tim?
2 Apakah Saudara dapat menunjukkan cara V
menyajikan data dalam bentuk laporan penelitian?
3 Apakah Saudara dapat menunjukkan langkah- V
langkah melakukan penelitan?
4 Apakah Saudara dapat menunjukkan metode V
penelitian yang pernah Saudara lakukan?
5 Apakah Saudara dapat menunjukkan instrumen/alat V
bantu pengumpulan data penelitian yang pernah
Saudara lakukan?
6 Apakah Saudara dapat menunjukkan metode/cara V
pengumpulan data pada penelitian yang pernah
Saudara lakukan?
7 Apakah Saudara dapat menunjukkan penggunaan V
komputer untuk analisis hasil pengukuran
antropometri?
8 Apakah Saudara dapat menunjukkan penggunaan V
komputer untuk analisis hasil survey konsumsi?

KODEDAN TIPE BUKTI

Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi
Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan
lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik
yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri
dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai

Formulir Asesmen Mandiri halaman 7

 SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh
perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan
kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S = Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.
Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang
kredibel
ASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian
kegiatannya
KS = Keterangan tertulis dari
penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung
LB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon
ketika calon bekerja
DRH = Daftar Riwayat Hidup
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Pernyataan Pelamar
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini
adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal :

Tanda tangan :

(........................................................)

i
Setiap tipe bukti diberi nomor bukti, dan satu nomor bukti bisa mendukung klaim beberapa pertanyaan yang
dijawab ya.

Formulir Asesmen Mandiri halaman 8