SUP.

TLD (PERSONIL DOSIS RADIAS

CEKLIST VALIDASI ALAT RADIOLOGI

BULAN TAHUN
NAMA ALAT JUMLAH KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MASALAH
PERSONIL MONITOR DOSIS RADIASI (TLD)
unit berfungsi normal & digunakan di dada kiri 26 baik
pastikan jumlah TLD personil sesuai 26 baik
pastikan jumlah TLD kontrol sesuai 2 baik
pastikan jumlah pen dosimetri sesuai 2 baik
angka kelebihan paparan dosis radiasi pada petugas 0 aman
ALAT PELINDUNG DIRI RADIASI (APRON)
apron body 8 baik
apron gonad 1 baik
apron google 1 baik
apron thyroid 1 baik
angka kebocoran shielding portable (tabir portable) 1 aman
angka kebocoran apron (total apron) 11 aman
Nama Petugas

Disupervisi Oleh, Mengetahui Keterangan

Eka Putra Mahendra Dr. Ade Suherlan, Sp. Rad Evaluasi Personil Monitor Dosis Radiasi TLD s
Evaluasi Kebocoran APRON setiap 6 b

Supervisor Radiologi

Page 1
 SUP. TLD (PERSONIL DOSIS RADIAS

TINDAK LANJUT

an
Radiasi TLD setiap 3 bulan
ON setiap 6 bulan

Page 2
 REPORT DAN JADWAL KALIBRASI ALA

JADWAL KALIBRASI ALAT RADIOLOGI

NO NAMA ALAT / MEREK TIPE ALAT NOMOR SERI ALAT KALIBRASI TERAKHIR MASA BERLAKU FREKUENSI KALIBRASI

1 ULTRASONOGRAFI / GE LOGIQ PG 31579SU5 24 juli 2020 24 juli 2021 1 Tahunan

2 ULTRASONOGRAFI / GE LOGIQ V3 616259WXO 24 juli 2020 24 juli 2021 1 Tahunan
3 ULTRASONOGRAFI / GE VOLUSON PG 315805SU2 21 juli 2020 21 juli 2021 1 Tahunan
5 GENERAL X RAY / GE XR 6000 5322294 10682BI2 26 januari 2021 26 januari 2022 1 Tahunan
6 MOBILE X-RAY / GE TMX+ MOBILE X22 13R880 1 Tahunan
7 CT SCAN / GE CT OPTIMA 660 5401074 192320GI0 13 April 2021 13 April 2022 1 Tahunan
8 C-ARM / GE BRIVO OEC 785 LOHMANN 110/3 DF 135829HL0 26 januari 2021 26 januari 2022 1 Tahunan
9 PANORAMIC / SOREDEX OPX105 510676 22 April 2021 22 April 2022 1 Tahunan
10 CATH-LAB / GE OPTIMA IGS330 Performix 160 A 234210GI3 06 juli 2021 06 juli 2022 1 Tahunan

JADWAL PERIZINAN ALAT RADIOLOGI

NO NAMA ALAT / MEREK TIPE ALAT NOMOR SERI ALAT NOMOR IZIN ALAT IZIN TERAKHIR MASA BERLAKU IZIN

1 GENERAL X RAY / GE XR 6000 5322294 10682BI2 059425.010.22.260720 26 Jul 2020 25 Jul 2023
2 MOBILE X-RAY / GE TMX+ MOBILE X22 13R880 059406.010.22.290720 29 Jul 2020 28 Jul 2023
3 CT SCAN / GE CT OPTIMA 660 5401074 192320GI0 103547.101.11.1709.21 26 sept 2021 16 Sep 2024
4 C-ARM / GE BRIVO OEC 785 LOHMANN 110/3 DF 135829HL0 074291.010.22.260821 26 sept 2021 26 sept 2024
5 PANORAMIC / SOREDEX OPX105 510676 025557.010.22.260821 05 sept 2021 05 sept 2024
6 CATH-LAB / GE OPTIMA IGS330 Performix 160 A 234210GI3 107701.010.11.020921 Pengajuan Baru 01 sept 2024

Page 3
 REPORT DAN JADWAL KALIBRASI ALA

KALIBRASI BERIKUTNYA KETERANGAN KALIBRASI

24 juli 2021 Stiker & Sertifikat Kalibrasi

24 juli 2021 Stiker & Sertifikat Kalibrasi
21 juli 2021 Stiker & Sertifikat Kalibrasi
26 januari 2022 Stiker & Sertifikat Kalibrasi
Stiker & Sertifikat Kalibrasi
13 April 2022 Stiker & Sertifikat Kalibrasi
26 januari 2022 Stiker & Sertifikat Kalibrasi
22 April 2022 Stiker & Sertifikat Kalibrasi
06 juli 2022 Stiker & Sertifikat Kalibrasi

FREKUENSI PERIZINAN KETERANGAN PERIZINAN

2 Tahun Keputusan Ka.BAPETEN

2 Tahun Keputusan Ka.BAPETEN
3 Tahun Keputusan Ka.BAPETEN
3 Tahun Keputusan Ka.BAPETEN
3 Tahun Keputusan Ka.BAPETEN
3 Tahun Keputusan Ka.BAPETEN

Page 4
 CEKLIS VALIDASI ALAT HARIAN RAD

CEKLIST VALIDASI ALAT RADIOLOGI

NAMA ALAT TANGGAL TAHUN BULAN
X RAY GENERAL PORPUSE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 MASALAH TINDAK LANJUT
Pengecekan dan Pembersihan Pesawat
Pembersihan bucky table, bucky wall stand
dan tempat kaset
Warming Up kV, mA dan second
unit berfungsi normal
lampu kolimator menyala
Suhu ruangan ± 22º C – 24º C
kelembaban 40 - 60 %
Pengecekan Lampu Penda operasioal
Pesawat

MOBILE X-RAY
Pengecekan dan Pembersihan Pesawat
Warming Up kV, mA dan second
unit berfungsi normal
lampu kolimator menyala
Suhu ruangan ± 20º C – 24º C
kelembaban 40 - 60 %
roda lancar / tidak seret
rem berfungsi normal

CT SCAN GE OPTIMA 660

Pengecekan dan Pembersihan Pesawat
Pengecekan dan Pembersihan Injektor
dan monitor ecg
Pembersihan bucky table CT Scan
Pengecekan Monitor control CT Scan
Warming Up Tube Scanning (kV, mA dan
second)
Fast Calibration Tube Scanning
unit berfungsi normal
lampu kolimator menyala
Suhu ruangan ± 20º C – 24º C
kelembaban 40 - 60 %

C-ARM BRIVO OEC

Suhu ruangan ± 20º C – 24º C
kelembaban 40 - 60 %
Pengecekan dan Pembersihan Pesawat
Pengecekan tingkat brightness dan kontras

PANORAMIC SOREDEX CRANEX

Suhu ruangan ± 20º C – 24º C
kelembaban 40 - 60 %
Pengecekan dan Pembersihan Pesawat
Pembersihan penyangga dagu,
penyangga gigi dan pegangan tangan

CATH-LAB GE
Suhu ruangan ± 20º C – 24º C
kelembaban 40 - 60 %
Pengecekan dan Pembersihan Pesawat
Pengecekan tingkat brightness dan kontras

USG GE VOLUSON
Pengecekan tingkat brightness dan kontras
Pengecekan tampilan monitor gambar 2
dimensi (abu-abu)
Pengecekan gambar bayangan dan garis-
garis dari transducer
Pengecekan level abu-abu pada monitor
sama dengan hasil
Pastikan probe selalu bersih dari gel
Pengecekan Filter dan track ball USG

USG GE LOGIQ V3
Pengecekan tingkat brightness dan kontras
Pengecekan tampilan monitor gambar 2
dimensi (abu-abu)
Pengecekan gambar bayangan dan garis-
garis dari transducer
Pengecekan level abu-abu pada monitor
sama dengan hasil
Pastikan probe selalu bersih dari gel
Pengecekan Filter dan track ball USG

USG GE LOGIQ P6
Pengecekan tingkat brightness dan kontras
Pengecekan tampilan monitor gambar 2
dimensi (abu-abu)
Pengecekan gambar bayangan dan garis-
garis dari transducer
Pengecekan level abu-abu pada monitor
sama dengan hasil
Pastikan probe selalu bersih dari gel
Pengecekan Filter dan track ball USG

Page 5
 CEKLIS VALIDASI ALAT HARIAN RAD

KASET X-RAY DAN IMAJING PLAT (IP)

KASET
Pengecekan dan Pembersihan Kaset dan
IP
Pengecekan dan Pembersihan Kaset
karena debu / kontras
Pengecekan dan Pembersihan Kaset
apabila terkena darah dll
Pengecekan dan Pembersihan IP karena
debu / kontras
Pengecekan dan Pembersihan IP apabila
terkena darah dll
Petugas

Disupervisi Oleh, Mengetahui Keterangan

Lakukan secara rutin setiap hari pukul 07.00 – 08.00
Berikan Paraf / Ceklist apa yang sudah dilakukan pengecekan
Eka Putra Mahendra Apabila ada masalah, segera hubungi biomedical
Supervisor Radiologi Kepala Instalasi Radiologi

Page 6
 CEKLIS VALIDASI ALAT BULANAN RA

CEKLIST VALIDASI ALAT RADIOLOGI

NAMA ALAT BULAN TAHUN

X RAY GENERAL PORPUSE MOBILE X-RAY 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MASALAH TINDAK LANJUT
Uji Konsistensi Kontras
Uji Linieritas Kontras
Uji Kolimasi
Uji Ketegaklurusan Berkas
Uji MTF

CT SCAN GE OPTIMA 660

Uji CT Number
Uji Keseragaman CT Number
Uji Keseragaman Noise
Uji Indikator Gantry

MOBILE X-RAY
Uji Konsistensi Kontras
Uji Linieritas Kontras
Uji Kolimasi
Uji Ketegaklurusan Berkas
Uji MTF
Petugas

Disupervisi Oleh, Mengetahui

Eka Putra Mahendra

Supervisor Radiologi Kepala Instalasi Radiologi

Keterangan
Lakukan secara rutin setiap hari pukul 07.00 – 08.00
Berikan Paraf / Ceklist apa yang sudah dilakukan pengecekan
Apabila ada masalah, segera hubungi biomedical

Page 7