Lampiran 18

EVALUASI KINERJA KUMULATIF TRIWULAN I / II / III / IV TAHUN.................

PONKESDES DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA..........................

A. IDENTITAS PONKESDES:
1. Nama Ponkesdes :................................... 5. Penanggung Jawab Ponkesdes :...............................
2. Alamat lengkap dan telp Ponkesdes :................................... 6. Status Penanggung Jawab : Perawat / Bidan.
3. Puskesmas :................................... 7. No HP Penanggung Jawab :...............................
4. Alamat dan no telp Puskesmas :...................................

B. PENCAPAIAN KINERJA PONKESDES

No Kriteria Sasaran Jumlah Cakupan % Cakupan= % Target Permasalahan
Sasaran Cakupan dibagi (sesuai tahun)
jumlah sasaran
1 Pelayanan Promosi Kesehatan
a Pentahapan Desa/Kelurahan Desa/Kel Siaga 1 Desa Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Desa/Kelurahan Desa/Kelurah
Siaga Aktif Pratama / Madya/ Purnama / Mandiri Siaga Aktif anSiaga Aktif
Pratama/Madya/ Pratama/Mad
Purnama/Mandi ya/Purnama/
ri Mandiri
b Cakupan Rumah Tangga rumah tangga .............. Jumlah rumah tangga sehat ...........% ...........%
Sehat yang disurvei =..........................................
( 20 % KK )

c Cakupan Penyuluhan pada Kelompok di .............. Jumlah penyuluhan kelompok ...........% 24 kali
kelompok masyarakat selama 1 tahun=................... /Tahun
d Cakupan Posyandu Puri Posyandu yang .............. Jumlah Posyandu dengan strata ...........% ............%
ada di suatu Purnama dan Mandiri di suatu
wilayah kerja wilayah kerja dalam kurun waktu
dalam kurun tertentu=.......................................
waktu yang
sama

Standar Ponkesdes 79
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Rumah sehat Rumah yg .............. Jumlah rumah sehat =................
1) Komponen rumah ; ada
2) Sarana Sanitasi ;
3) Perilaku Penghuni ;
4) Binatang Peliharaan ;
3 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
a Pelayanan Kesehatan Ibu
1) Cakupan K1 Ibu Hamil .............. Jumlah ibu hamil yang pertama
kali oleh tenaga kesehatan
orang
mendapat pelayanan antenatal
sesuai standar (minimal 10 T tanpa
memandang umur kehamilan )di
suatu wilayah kerja = ...................
2) Cakupan Kunjungan Ibu Ibu hamil .............. Jumlah ibu hamil yang
Hamil K4 orang mendapatkan pelayanan antenatal
minimal 4 kali sesuai standar oleh
tenaga kesehatan : ...............orang
3) Cakupan komplikasi ibu dengan .............. Jumlah komplikasi kebidanan
kebidanan yang ditangani komplikasi orang yang mendapat penanganan
Kebidanan definitive =.........orang
4) Cakupan pertolongan ibu bersalin .............. Jumlah persalinan yang ditolong
persalinan oleh tenaga orang oleh tenaga kesehatan
kesehatan yang memiliki kompeten: .....................................
.......orang
kompetensi kebidanan
5) Cakupan pelayanan ibu Ibu nifas .............. Jumlah ibu nifas yang telah
nifas orang memperoleh 3 kali pelayanan nifas
sesuai standar oleh tenaga
kesehatan =....................................

b Pelayanan Kesehatan Anak

Standar Ponkesdes 80
1) Cakupan Kunjungan Bayi .............. Jumlah neonatus yang
Neonatal KN-1 orang mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6 48 jam setelah
lahir =...........................
2) Cakupan Pelayanan Bayi .............. Jumlah neonatus yang telah
Neonatal (KN Lengkap) orang memperoleh 3 kali pelayanan
kunjungan neonatal sesuai standar
=.....................................................
3) Cakupan neonatal dengan Bayi Risiko .............. Jumlah neonatus dengan
komplikasi yang ditangani Tinggi orang komplikasi yang mendapat
penanganan definitif =...................
.......................................................
4) Cakupan Kunjungan Bayi Bayi .............. Jumlah bayi yang telah
orang memperoleh 4 kali pelayanan
kesehatan sesuai standar =.............
...........................................
5) Cakupan pelayanan anak Anak balita .............. Jumlah anak balita yg memperoleh
balita orang pelayanan sesuai standar
=.....................................................
6) Cakupan Manajemen Jumlah .............. Jumlah anak balita sakit yg
Terpadu Balita Sakit kunjungan balita orang memperoleh pelayanan sesuai
(MTBS) sakit Tatalaksana MTBS =....................
.......................................................
7) Cakupan Pelayanan Anak Anak pra .............. Jumlah anak pra sekolah yangg
Pra Sekolah sekolah orang memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan,
minimal 8 x setahun dan
pemantauan perkembangan
minimal 2x=..................................

Standar Ponkesdes 81
5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a Cakupaan desa/kelurahan desa ..............desa ............................................bayi
UCI (Univrsal Child
Universal Imunizaton)
b Imunisasi Dasar Lengkap Bayi <1 tahun ..............bayi bayi < 1 tahun yang
pada bayi unia <1 tahun mendapat imunisasi dasar
8) (BCG 1 kali,SD/MI
Sekolah DPT-HB 3 dan SD /MI dan .............. lengkap=.......................................
Jml SD/MI dan setingkat yg
kali, Polio 4 kali, campak 1 setingkat melaksanakan pemeriksaan
setingkat yang orang
kali) ditambah penjaringan kesehatan
melaksanakan
perlindungan Dinipemeriksaan
=.....................................................
penjaringan kesehatan
imunisasi Hepatitia B <
hari.
c Pelayanan Keluarga Berencana
c Cakupan Desa/Kelurahan jumlah KLB yang ............ KLB di Desa / kelurahan yang
Cakupan
mengalami peserta
KLB KByangaktif Pasangan
terjadi pada Usia KLB.............. Jumlah PUS yang
ditanggulangi <24 menggunakan
dilakukan penyelidikan Subur
wilayah orang kontrasepsi =.................................
jam=...........................................
4 Pelayanan Gizi
epidemiologi<24 jam desa/kelurahan
da Penemuan
Pemberian penderita balita
kapsul bayi 6-11 10/100
.............. x Jumlah
bayi 6-11Pneumonia
bln mendapat kapsul
pneumonia
vitamin A balita
pada bayi bulan Jumlah
..orang Balita yang
vitamin ditemukan=...............
A biru = ......................
( 6-11) bulan balita=..........
b Pemberian kapsul balita 12-59 ............... anak balita 12-59 bulan mendapat
e vitamin A pada anak
Penemuan penderita diare bulan
penduduk orang.
411/1000 x kapsul
Jumlahvitamin
penderita A merah
Diare yang=.............
balita ( 12-59 ) tahun Jumlah ditemukan =.................................
c Pemberian tablet tambah Ibu hamil .............. ibu hamil dapat tablet
penduduk
darah pada ibu hamil orang Fe 90 tablet =......................
d Cakupan Bayi men- Bayi usia 0-6 =.................
.............. Bayi usia 0-6 bulan mendapat
f Penemuan
dapat ASI-Eksklusif suspek Jumlah
bulan penduduk 107/100.000
bayi Jumlah suspek .............
ASI-Eksklusif= penderita TB paru
penderita TB paru positif x Jumlah diperiksa =....................................
e Cakupan balita gizi Balita Gizi .............. balita gizi buruk ( < -3 SD
buruk mendapat Burukyang penduduk=...
orang. indeks BB/TB) yang ditemukan
perawatan ditemukan ................... dan mendapat
g Penemuan penderita kusta Jumlah suspek ............orang Jumlah penderita kusta (+) baru
perawatan=...........
f baru
Cakupan Penimbangan D/S yang balitaditemukan .............. =...................................................
balita yang ditimbang =.............
orang. orang
hg Penemuanmonitoring
Cakupan kasus suspek
garam Jumlah
Rumah penderita ............orang
.............. Jumlah tangga
Rumah penderita yang dan tersangka
yodium
penderita DBD tangga
yang dan tersangka jumlah diperiksa=..................................
DBD yang dirujuk=.......................
dirujuk DBD yang
ditemukan
i Angka Bebas Jentik Jumlah rumah ............orang Jumlah rumah diperiksa - Jumlah
diperiksa Rumah yang ada jentiknya
=....................................................
6 Rawat Jalan dan Home Care
Standar Ponkesdes 82
Jumlah Kunjungan Kasus Penduduk ............orang Jumlah seluruh kunjungan kasus
. baru dan lama=.............................
C. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH
...................................................................................................................................................................................................... ...............................................................
....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
...............................................................

D. MASUKAN UNTUK PROVINSI/KABUPATEN/PUSKESMAS

...................................................................................................................................................................................................... ...............................................................
....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
...............................................................

Mengetahui, Pelapor,

............................................................. ......................................................................

Standar Ponkesdes 83