PENGISIAN FORMULIR A

MANAJER PELAYANAN PASIEN ( MPP )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/VIII/2022 A 1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur
SPO
5 Agustus 2022

PENGERTIAN Tata cara mengisi formulir A pada manajemen pelayanan pasien.

TUJUAN Sebagai panduan pengisian formulir A pada pasien yang masuk
dalam kriteria manajer pelayanan pasien secara benar.

KEBIJAKAN MPP merupakan Suatu proses kolaboratif untuk assesmen,

perencanaan, fasilitas, koordinasi pelayanan, evaluasi dan advokasi
untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan komprehensif
pasien dan keluarganya melalui komunikasi dan sumber daya yang
tersedia sehingga memberi hasil asuhan pasien yang bermutu dengan
biaya efektif.

PROSEDUR
FORMULIR A
1. Isi identitas pasien yang datanya meliputi nomor rekam medis,
nama, tanggal lahir/ umur, jenis kelamin dan diagnosa medis.
2. Isi kolom tanggal dan jam pada saat kita melakukan kegiatan
3. Isi kolom catatan kegiatan MPP yang meliputi:
4. Tuliskan hasil identifikasi, seleksi/skriningpasien yang
membutuhkan manajemen pelayanan pasien meliputi :
a. Resiko tinggi
b. Biaya tinggi
c. Potensi komplain tinggi
d. Kasus dengan penyakit kronis
e. Kasus kompleks atau rumit
f. Kemungkinan sistem pembayaran yang komplek.
g. MPP bertanggungjawab mengurai alur penumpukan pasien di
IGD
Kasus – kasus dengan kriteria diatas meliputi :
a. Usia > 60 tahun
b. Pasien dengan kognitif rendah
c. High risk Cost, volume, complain
d. Pasien dengan kasus yang kompleks ditangani oleh 2 DPJP.
 e. Pasien dengan LOS yang tinggi
f. Pasien dengan status fungsional yang rendah

PENGISIAN FORMULIR A
MANAJER PELAYANAN PASIEN ( MPP )
No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/VIII/2022 A 2/3

PROSEDUR
g. Pasien dengan Gangguan mental.
h. Readmisi dalam 30 hari pasca perawatan.
i. Butuh pelayanan lanjutan pasca discharge atau dengan
pemulangan kritis.

5. Lakukan akses menu utilitas dengan mengumpulkan berbagai

informasiklinis, psikososial, sosioekonomis, maupun sistem
pembayaran yang dimiliki pasiien yaitudengan cara mengkaji
fisik, fungsional, kognitif kemudian riwayat kesehatan, perilaku
psikokultural, kesehatan mental, tersedianya dukungan keluarga,
kemampuan merawat dari pemberi asuhan, finansial/ sumber
keuangan, asuransi,/ penjamin, riwayat pengguna obat alternatif
maupun obat terlarang ( NAPZA ), riwayat trauma/kekerasan
pemahaman tentang kondisi penyakit kemampuan menerima
aspek legal.
6. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan kesempatan 9 asuhan
pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan, over/under utilisasi
pelayanan sesuai standar yang digunakan, ketidak patuhan
pasien, edukasi / pemahaman kurang tentang proses penyakit,
kondisi penyakit, rencana pengobatan. Serta kurang dukungan
keluarga, tingkat keparahan / komplikasi meningkat, kendala
keuangan ketika komplikasi meningkat, pemulangan atau
rujukan yang belum memenuhi kriteria / tunda.
7. Lakukan penyusunan rencana MPP tersebut, berkolaborasi
dengan DPJP dan PPA lain yang meliputi :
a. Identifikasi diagnosis, prognosis, kebutuhan dan sasaran
hasil asuhan pasien ( identifikasi kebutuhan jangka pendek,
jangka panjang ( on going ).
b. Validasi sasaran terukur dan indicator dalam rangka waktu
yang spesifik ( akses ke pelayanan asuhaan dengan biaya
efektif mutu asuhan.
c. Fasilitas untuk mengatasi masalah dan konflik rencanakan
 pemberi informasi kepada pasien/keluarga.
d. Rencanakan keterlibatan pasien dalam asuhan
e. Monitor pembiayaan dan penjamin pasien.
f. Lain-lain ( reevaluasi perkembangan pasien, revisi sasaran
jangka pendek dan Panjang.
PENGISIAN FORMULIR A
MANAJER PELAYANAN PASIEN ( MPP )
No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/VIII/2022 A 3/3

PROSEDUR 8. Tulis nama dan petugas MPP dikolom nama dan tanda tangan.

UNIT TERKAIT 1. IGD

2. Inatalasi Rawat Inap
3. Rekam Medis