PDSA WORKSHEET

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Indikator Mutu RS PKU Muhammadiyah Sruweng)
RS PKU Muhammadiyah Sruweng

Tanggal : 19 Januari 2019

ALAT : Indikator Mutu RS PKU Muhammadiyah Sruweng
LANGKAH : Pemantauan laporan hasil indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap 3
bulan
SIKLUS : Siklus 4

PLAN (RENCANA)
Kami berencana untuk:
a. Pelatihan Mutu di Rumah Sakit (In House Training untuk seluruh karyawan RS) perlu
dilaksanakan berkelanjutan.
b. Sosialisasi PMKP (Setiap ada penerimaan karyawan baru/ Mahasiswa/ Siswa yang akan
praktek di RS).
c. Pengajuan Pelatihan SISMADAK untuk Anggota Komite PMKP, Petugas IT dan Direktur.
d. Sosialisasi Penggunaan Aplikasi SISMADAK untuk PIC Data dan Anggota Tim Akreditasi
e. Monitoring dan evaluasi CP setiap bulan
f. Penambahan CP sesuai dengan standar Akreditasi SNARS
g. Pendampingan pembuatan PDSA ke unit yang belum membuat laporan analisis data dengan
PDSA oleh Komite PMKP
h. Pengambilan data indikator unit yang belum mengumpulkan setelah tanggal 20 oleh
Sekretaris Komite PMKP ke unit yang belum mengumpulkan.
i. Pengaktifan Ronde Keselamatan Pasien dilakukan bersama Supervisi bidang Keperawatan.
Kami berharap menghasilkan: analisis pemantauan laporan hasil indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit pada Triwulan 4.

DO (MELAKUKAN)
Evaluasi hasil laporan triwulan 4 (Laporan Terlampir)

STUDY (BELAJAR)
A. Pendidikan dan Pelatihan PMKP
1. In House Training Pelatihan Mutu untuk seluruh karyawan RS Terlaksana dengan capaian
peserta 100% dari total karyawan.
 2. Sosialisasi PMKP (Setiap ada penerimaan karyawan baru/ Mahasiswa/ Siswa yang akan
praktek di RS). Materi yang disampaikan: Insiden Keselamatan Pasien dan Sasaran
Keselamatan Pasien.
3. Keikutsertaan anggota Komite PMKP, Direktur dan Petugas IT di Workshop Sistem
Manajemen Dokumen Akreditasi RS (SISMADAK) dan Sistem Data Teknologi Informasi
Sesuai Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 (Hotel Grand Sahid Jaya Jl.
Sudirman No.86 Jakarta , 8-9 November 2018).
4. In House Training SISMADAK untuk seluruh Anggota Komite PMKP, PIC Data, dan Tim
Akreditasi terlaksana pada tanggal 20-21 Desember 2018.
B. Implementasi penggunaan teknologi dalam menunjang peningkatan mutu
1. Sosialisasi aplikasi SISMADAK di ikuti oleh Komite PMKP, PIC Data dan Tim Akreditasi
pada tanggal 20-21 Desember 2018.
2. Unit mulai menggunakan aplikasi SISMADAK pada bulan Desember 2018
C. Standarisasi Asuhan Klinis (PPK dan CP) Secara Bertahap
1. Pelaksanaan evaluasi kepatuhan clinical pathway dilakukan setiap 1 bulan sekali, dilakukan
oleh Tim Clinical Pathway.
2. Dari evaluasi Clinical Pathway yang sudah dilakukan, secara keseluruhan dari 5 Clinical
Pathway dan dari 5 kriteria yang dilakukan evaluasi hasilnya sudah mencapai target. Namun
hanya sebagian kecil yang kurang dari target diantaranya :
a) Demam Tifoid : Monitoring efek samping obat
b) Stroke Iskemik : LOS dan monitoing efek samping obat
c) GEA Anak : Monitoring efek samping obat
d) SC : Monitoring efek samping obat
e) BPH : Monitoring efek samping obat
3. Pada bulan November ada yang tidak dilakukan monitoring efek samping obat dari ke 5 area
clinical pathway dikarenakan jumlah tenaga apoteker dari bagian farmasi yang kurang sehingga
untuk visit dari apoteker ada yang tidak dilakukan.
4. Masing-masing unit diharapkan untuk tetap meningkatkan kepatuhan dalam melakukan edukasi
terintegrasi pada semua area dalam clinical pathway.
5. Belum ada penambahan CP sesuai dengan standar Akreditasi SNARS
D. Monitoring Mutu
1. Sebagian besar pengumpulan indikator sudah berjalan, tapi masih ada unit yang belum
mengumpulkan laporan Indikator. (RI RJ)
2. Laporan indikator mutu TW 4 sudah beserta PDSA nya.
3. Pembuatan analisa data pelu dipertajam, perbaikan Action nya.
 E. Keselamatan Pasien
1. Jumlah insiden keselamatan pasien :
KNC : 1
KTC : 6
KTD : -
2. Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) sudah berjalan. Tetapi
pelaporan belum sesuai ketentuan waktu 2 x 24 jam.
3. Investigasi sederhana setiap ada insiden keselamatan pasien dengan grading biru dan hijau oleh
asmen ruangan/ koordinator unit kerja sudah terlaksana
4. Ronde Keselamatan Pasien dilakukan bersama Supervisi bidang Keperawatan

ACTION (BERTINDAK)
1. Pelatihan Mutu di Rumah Sakit (In House Training untuk seluruh karyawan RS) perlu
dilaksanakan berkelanjutan.
2. Sosialisasi PMKP (Setiap ada penerimaan karyawan baru/ Mahasiswa/ Siswa yang akan praktek
di RS).
3. Monitoring Penggunaan Aplikasi SISMADAK
4. Monitoring dan evaluasi CP setiap bulan
5. Penambahan CP sesuai dengan standar Akreditasi SNARS
6. Pendampingan pembuatan PDSA ke unit yang belum membuat laporan analisis data dengan PDSA
oleh Komite PMKP (Pembuatan analisa data pelu dipertajam, perbaikan Action nya).
7. Pengambilan data indikator unit yang belum mengumpulkan setelah tanggal 20 oleh Sekretaris
Komite PMKP ke unit yang belum mengumpulkan.
8. Pengaktifan Ronde Keselamatan Pasien dilakukan bersama Supervisi bidang Keperawatan.