LAPORAN HASIL BIMBINGAN AKREDITASI POKJA PPI

RUMAH SAKIT BaliMd KARANGASEM

PADA TANGGAL 19 20 APRIL 2016
Oleh Dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp. OG

STANDAR PPI. 1
Ep
Dokumen

Kekurangan

Capaia
n
10

Ep 1

SK Susunan Tim PPI

SK Penetapan IPCLN
SK Program Kerja Tim PPI
dan IPCN
SK Pedoman PPI
SK Panduan PPI

Penerbitan SK

Ep 2

CV IPCN

CV untuk mengganti sertifikat pelatihan

yang di harapkan oleh akreditasi di
ganti dengan :
Surat Pelaksanaan Magang PPI di
RSUD Wangaya Kota Denpasar
selama 1 minggu dengan No. Surat
Keterangan 070/3507/RSUDW
Surat Study Banding untuk PPI di
RS BaliMd Denpasar selama 1 hari
dengan No. Surat Keterangan

Ep 3

Uraian Tugas IPCN

STANDAR PPI. 2
Ep 1 SK Komite/ Panitia/ Tim PPI
Bukti rapat

Implementasi
Pelaksanaan implementasi belum
sesuai dengan jadwal yang telah di
buat
dalam
program
karena
terbentur
waktu
dan
harus
dipercepat
karena
mengejar
dokumen
untuk
pelengkapan
dokumen dari akreditasi.
Dokumen dari Implementasi.

Penerbitan SK

Rapat belum pernah dilakukan

karena sulitnya menemukan waktu
yang pas untuk mengadakan
dengan Tim PPI.
Rapat/Diskusi
dilakukan
secara
langsung bila menemukan masalah
maupun solusi tanpa adanya bukti

dokumen.

Solusi

Ep 2

Ada dokter sebagai anggota

PPI

PPI

Ep 3

Koordinasi
kegiatan
melibatkan perawat

Ep 4

Ada kunsultan mikrobiologi

sebagai anggota PPI
Ada house keeping sebagai
anggota PPI

Ep 5

Ep 6
STANDAR PPI 3
Ep 1 Program PPI berdasarkan
ilmu terkini dan ada buku
acuan.

Ep 2

Program PPI berdasarkan

pedoman praktik yang diakui

Ep 3

Program

PPI

berdasarkan

Rapat akan dilaksanakan mulai

bulan Mei dengan alasan saat
akreditasi dokumen yang diminta
hanya 2 bulan setelah.
Rapat diharuskan dibuatkan bukti
surat
menyurat
seperti
surat
undangan meskipun dalam lingkup
internal rumah sakit.
Koordinasi dari IPCN masih kurang
jika menemukan pasien dengan
transmisi baik airbone dan lainnya
masih lebih banyak berkoordinasi
dengan Tim PPI baik BaliMd
Denpasar dan RS Wangaya dengan
alasan telah memiliki update ilmu
tentang Pengendalian Infeksi terbaru
dan bagian dari Himpunan PPI seBali
Koordinasi
dengan
dokter
penanggung jawab Tim PPI Lebih
banyak dilaksanakan bila akan
mengeluarkan kebijakan di rumah
sakit.
Sudah dilaksanaan dengan diskusi
secara langsung melibatkan ka. Unit
dan IPCLN di setia unit.
Belum memiliki

10

10

0
10
5

Implementasi masih kurang

Masih terus berkoordinasi dengan
Tim PPI baik BaliMd Denpasar
untuk mengetahui perkembangan
PPI terkini.
Tidak bisa dipastikan karena belum
mengikuti
pelatihan
dan
mengandalkan
buku

buku
pedoman yang sudah ada.

10

Ep 4

peraturan dan perundangan

yang berlaku
Program PPI berdasarkan
standar
sanitasi
dan
kebersihan
dari
badan
nasional maupun lokal

STANDAR PPI 4
EP 1 Pimpinan RS menunjuk staff
IPCN/IPCN RS
sesuai
kapasitas TT
Ep 2

Pimpinan
mengalokasikan
dana yang cukup untuk
program PPI

Bekerjasama dengan kesling rumah

sakit untuk mengetahui standar
sanitasi.
Belum menemukan buku standar
sanitasi terbaru sebagai acuan.

Kekurangan dari Tim PPI RS

BaliMd Karangasem masih belum
ada yang mengikuti pelatihan PPI
baik IPCO,IPCN dan IPCLN.
Sudah dibuat RKA
Program yang belum teralokasi :
- Pembuatan tempat TPS
- Tempat sampah di di lobby
belum ada diharuskan ada
karena tempat umum dan paling
banyak pasien berkunjung.
- Handrub masih kurang dikoridor
rawat
inap,
depan
OK,
Radiologi, Laboratorium, Apotik.
- Disetiap pintu kamar pasien
terdapat handrub
- ICU dan IGD membutuhkan
handrub di setiap bed.
- Adanya Handrub atau fasilitas
cuci tangan akan melancarkan
dijalankannya
program
PPI
karena petugas, pengunjung
diperlu bolak balik cuci tangan
akibat
jarak
pemasangan
handrub yang cukup jauh.
- APD untuk CSSD, IPSRS.
- CSSD
stopwach
untuk
mengetahui
berapa
lama
perendaman
karena
membengaruhi dari alat yang
akan disteril (Survey Akreditasi
BaliMd Denpasar)
- Dimanapun ada perendaman
alat
diharapkan
memiliki
stopwach (Survey Akreditasi
BaliMd Denpasar seperti di VK
harus memiliki stopwacth karena
merendam sendiri)
- F and B jaring di ventilasi untuk
menghindari adanya serangga.
Termometer

Manajemen informasi seperti

SIRS untuk memudahkan
menginput data
STANDAR 5
Ep 1 Program PPI untuk pasien
untuk mengurangi adanya
infeksi
Ep 3

RS BaliMd menggunakan sistem

manual untuk mengumpulkan data

Hand hygiene yang diumumkan

yang diinformasikan melalui speaker.
Dan disediakan handsoap di setiap
kamar serta handrub.

Rencana :
- Membuat video cara cuci tangan
dan etika batuk yang akan di
tayangkan di setiap kamar serta
lobby.
- Membuat
SK
kebijakan
penerapan cuci tangan baik
untuk tenaga kesehatan dan
pengunjung.
Agar SK tidak hanya sekedar
dibuat diharapkan :
Diterapkan pelaksanakan HKP
untuk
menerapkan
jam
kunjungan dan pembatasan
pengunjung. Jika HPK sudah
melaksanakan
hal
tersebut
maka mampu untuk memantau
pengunjung
yang
akan
berkunjung untuk melaksanakan
cuci tangan.
Ep 2

Program PPI untuk tenaga

kesehatan

Ep 3

Program kegiatan surveilans

APD belum lengkap untuk IPSRS,

CSSD.
Vaksinasi belum untuk petugas
Hand hygiene dan Etika batuk
(sudah)
Program surveilans :
Masih belum dilaksanakan semua.
- Infeksi Luka Operasi/ILO
Form sudah berjalan hanya
untuk
pasien
dengan
apendiktomy dan SC
Pasien dengan luka operasi
apendiktomy dan SC di kontrol
selama 1 bulan penuh jika
masih kontrol di poloklinik untuk
mengetahui adanya infeksi di
luka operasi tersebut akibat

perawatan di RS.
Kendala :
IPCN sendiri yang mengontrol 1
bulan penuh selama 1 minggu
sekali dengan melihat lest
pasien jika pasien kontrol.
Masih terdapat dokter yang
merawat tidak mengisi form
kontrol jadi form ILO tidak
berjalan sesuai yang diharapkan
dan banyak pasien kontrol
langsung ke tempat praktik
dokter.

Ep 4

Ep
5
Ep 6

Ep 7

Program investigasi sytem

outbreak penyakit infeksi dan
juga SKP
SPO Outbreak
Program
berdasarkan
pedoman kemenkes
Tujuan penerapan resiko dan
sasaran terukur dibuat dan di
review secara terukur

Program

sesui

dengan

Ventilator
associated
pneumonia/VAP
Belum terdapat pasien memakai
ventilator jadi form belum
berjalan.

Phlebitis/ Dekubitus
Untuk pasien tirah baring lama
seperti pasien di ICU.
Phlebitis/dekubitus diakibatkan
perawatan RS.

Infeksi Saluran Kemih/ISK

Belum pernah terjadi.

- Infeksi Aliran Darah Primer/IADP

Form belum berjalan dikarenakan
IPCN belum mengusai materi
tentang IADP. Dari segi mana yang
dinilai dari IADP.
Belum pernah terdapat outbreak

10
Tujuan sasaran terukur telah dibuat
sesuai program
Melakukan Pereviewan program
belum pernah karena masih kendala
ilmu
pengetahuantentang
bagaimana cara pencegahan dan
pengendalian
infeksi
contohnya
pnerapan Surveilans.
Program sudah sesuai kondisi

ukuran, lokasi geografis,

pelayanan dan pasien
STANDAR 5.1
Ep 1 Semua area pelayanan baik
pasien
dan
petugas
kesehatan
merupakan
sasaran program

Ep 2

Ep 3

Semua area staf dimasukkan

dalam program PPI

Semua area pengunjung di

RS dimasukkan kendala
program PPI

rumah sakit tanpa mengurangi

pentingnya pengendalian infeksi.
Program yang baru berjalan :
1. Edukasi dan pelatihan staff
- Hand hygiene
- Etika batuk
- Pemakaian UV
- Pemakaian APD
2. Melaksanakan surveiIans
- ILO
- VAP
- ISK
3. Monitoring dan evaluasi
- Monitoring kepatuhan staf
hand hygiene
- Pembuangan
sampah
infeksius dan non
- Pembuangan sampah tajam
dan jarum
- Pelaporan pencatatan dan
pelaporan kejadian tertusuk
jarum
- Kegiatan pemeliharaan RS
Program
dimasukkan
dalam
program PPI yang telah berjalan :
- Kegiatan
pemeliharaan
RS
seperti kebersihan rumah sakit.
Kendala :
Pembuatan
dokumen
yang
menunjukkan
bahwa
kegiatan
tersebut telah dijalankan.
Hand hygiene
Etika batuk
Pemberian edukasi hand hygiene
kepada pengunjung baru dengan
pengumuman
dengan
audio
speaker.
Tetapi IPCLN ruangan sudah
memberikan
pengarahan
untuk
pengunjung
melakukan
hand
hygiene sebelum dan setelah
berkunjung.
Kendala :
Jika pengunjung ramai dan perawat
ruangan
sedang
meberikan
pelayanan
tidak
bisa

memperingatkan pengunjung untuk

melakukan HH.
Saran :
Terapkan jumlah berkunjung, untuk
memudahkan melakukan edukasi.
STANDAR PPI 6
Ep 1 Menetapkan fokus program
melalui pengumpulan data.
SK Surveilans RS
SK Penanggulangan KLB
SK Penggunaan antibiotik
SK
Pencegahan
dan
pengendalian infeksi ILO,
IADP, ISK, VAP, Dekubitus
dan Phlebitis
SPO screening MRSA
SPO Surveillans dan KLB

Ep 2

Data yang dikumpulkan dari

analisis survey

Ep 3

Berdasarkan evaluasi atau

analisis
data
survey.
Rencana tindak lanjut.
RS melakukan assesment
terhadap resiko. ICRA dan
pemberian IV.

Ep 4

STANDAR PPI 7
Ep 1 RS telah mengidentifikasi
proses terkait dengan risiko
infeksi.
Risk
assesment
therapy
cairan dan obat IV

Ep 2

Strategi

dan

implementasi

Kendala :
Bila
diterbitkannya
SK
Penanggulangan antibiotik, Tim
PPI sendiri belum memahami
pemakaian antibiotik dan pola
kuman untuk pemberian antibiotik
perlu
adanya
pengetahuan
tambahan.
SPO screening MRSA belum
dapat dilakukan

Saran :
SK yang diterbitkan sesuai dengan
kapasitas dan kemampuan RS dan
dari Tim PPI sendiri.
Analisis survey dari surveilans
belum pernah dilakukan karena
sesuai
dengan
tingkat
pengetahuan Tim PPI untuk
pengendalian
infeksi.
Belum
pernah ditemukan adanya infeksi
nosokomial.
Belum pernah

Assesment ICRA dilakukan 1

tahun sekali. Jadi belum dapat
dilaksanakan assesment ICRA.
Assesment ICRA perlu adanya
pengetahuan lebih.

Risk assesment therapy cairan dan obat

IV.
Kendala belum mengetahui cara
dokumentasi dan implementasi yang
akan dijadikan dokumentasi dari risk
assessment tersebut.

Rencana :
Mencari daftar pustaka dan belajar lebih
lanjut.
SPO terkait PPI telah ada tinggal

strategi penurunan risiko penomoran SPO yang belum jelas.

infeksi
SPO praktik menyuntik
yang aman
SPO praktik untuk lumbal
punksi
Ep 3 Risk assesment untuk
Kendala
Sterilisasi
Sterilisasi
- Penambahan APD
Linen dan laundry
- Penyaman chemikal yang dipakai
Peralatan re use
untuk mencuci alat dengan
Pembuangan sampah
dokumen yang dibuat yaitu
Pembuangan benda tajam
Panduan Sterilisasi
Pelayanan makanan
Linen dan laundry
Permesinan
- Penambahan
chemical
yang
Renovasi ICRA
dipakai ke dalam dokumen.
- Penambahan washtafel
Peralatan re use
- Kekurangan pengetahuan dari
Tim PPI untuk mengetahui alat
yang harus di re use dan single
use
sesuai
dengan
ilmu
pengendalian infeksi. Ini berkaitan
dengan SK yang akan dibuat
mengenai pelaratan re -use
Pembuangan sampah
- Pembuatan tempat pembuangan
sampah akhir.
Pembuangan benda tajam
- Berkaitan
logistik
untuk
penyediaan tempat sampah untuk
benda tajam dan keresek kuning
beserta hitam yang sering kali
habis sehingga kadang yang
medis
menggunakan
kresek
hitam.
Pelayanan makanan
- Alur makanan kotor dan bersih
berjalan.
- Tambah termometer di dapur.
- Tempat
pemilahan
makanan
kering dan basah.
- Dapur sering kali kotor karena
general cleaning dilaksanakan 1
bulan sekali.
- Pemotongan makanan seperti
buat tidak menggunakan sarung
tangan plastik karena stok habis.
- Cook kadang tidak memakai APD

dengan lengkap.
Tambahkan pelindung serangga
pada ventilasi.
Permesinan
- IPSRS tidak memiliki APD
Renovasi ICRA
- Sebelum melakukan Renovasi
bangunan
diwajibkan
untuk
meminta surat ijin PPI bertujuan
untuk
mengurangi
adanya
kontaminan.
- Kurangnya sosialisasi oleh Tim
PPI untuk memberi tahukah
bahwa sebelum renovasi di
wajibkan koordinasi dengan PPI
sesuai standar.
-

STANNDAR PPI 7.1

Ep 1 Panduan sterilisasi
Ep 2 Metode
pembersihan
peralatan
dan
sterilisasi
dilaksanakan
diluar
pelayanan sterilisasi sentral
sesuai tipe peralatan
Ep 3 Panduan laundry
Ep 4 Hasil monitoring oleh IPCN
baru pada laundry saja
STANDAR PPI 7.1.1
Ep 1 Kebijakan
dan
SPO
peralatan kadaluawarsa
Ep 2 Kebijakan peralatan single
use yang di re use
SPO pencucian alat
Dekontaminasialat
Sterilisasi alat yang di re use
Ep 3 Laporan kegiatan CSSD
Ep 4 Hasil monitoring sterilisasi
STANDAR PPI 7.2
Ep 1 Pembuangan
sampah
infeksius dan cairan tubuh
dikelola untuk meminimalkan
penularan.

Ep 2

Kebijakan
dan
prosedur
pembuangan
sampah
infeksius dan cairan tubuh
Penanganan
dan
pembuangan
darah
dan
komponen darah dikelola
untuk
meminimalkan

5
5

5
5
5

penularan
Kebijakan
dan
prosedur
penanganan
dan
pembuangan
darah
dan
komponen darah
Ep 3 Sarana dan prasarana di
kamar jenazah
Washtafel dan APD
STANDAR PPI 7.3
Ep 1 Tempat pembuangan benda
tajam dan jarum
SK pembuangan sampah
tajam dan jarum
Ep 2 MOU dengan pihak ke III
dalam pembuangan sampah
Ep 3 Audit pembuangan sampah
benda tajam dan jarum.
STANDAR PPI 7.4
Ep 1 Sanitasi
dapur
dan
penyiapan
makanan
ditangani dengan baik untuk
meminimalkan risiko
Kebijakan di unit gizi
Penerimaan bahan
Penyimpanan
Persiapan memasak
Pemasakan
Penataan
Distribusi
Penanganan
peralatan
makanan
Penyimpanan
makanan
untuk test bila terjadi
outbreak
Ep 2 Kebijakan
pengontrolan
permesinan
Hasil kegiatan pengontrolan
STANDAR PPI 7.5
Ep 1 ICRA Renovasi
Ep 2 Pelaksanaan ICRA
STANDAR PPI 8
Ep 1 Kebijakan
kewaspadaan
isolasi untuk pasien dengan
airbone

Belum ada

PT. Triata

10
5

Permesina dilakukan oleh pemilik alat

IPSRS hanya AC

ICRA Renovasi sudah dibuat pada saat

terjadi renovasi bangunan
ICRA infeksi 1 tahun sekali

Menunggu kebijakan dari kajian yang

telah dibuat untuk didiskusikan dengan
dr. SMF

Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5
Ep 6

Kebijakan
dan
prosedur
pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular.

Kebijakan
dan
prosedur
mengatur bagaimana cara
mengelola pasien infeksi
airbone untuk jangka waktu
pendek
ketika
ruangan
bertekanan negative tidak
tersedia.

RS mempunyai strategi untuk

berurusan
dengan
arus
pasien penyakit menular.

Ruangan
bertekanan
negative tersedia
Staf
dididik
tentang
pengolahan pasien infeksius

Belum ada kebijakan

Jika kajian refral pasien transmisi

airbone dan droplet di setujui maka
tidak
perlu
adanya
kebijakan
pemisaahan pasien hanya Kebijakan
refral pasien dengan transmisi airbone
dan droplet
Menunggu kajian

Jika ingin menerima pasien dengan

airbone buatkan ruangan bertekanan
negative.
Dengan syarat :
Misal ruang sandat diberikan exhaust
pan atau kipas angin yang diletakkan ke
di atas pintu kamar pasien yang
mengarah ke pasien untuk menghindari
tenaga kesehatan terkena transmisi
airbone saat pasien batuk/ bersin.
Belum memiliki SPO transfer pasien di
RS dengan airbone

Maksudnya adalah alur jalannya pasien

jika pasien tersebut infeksius agar
berbeda dengan pasien non infeksius
Tidak tersedia

Belum ada sosialisasi pasien infeksius

Kendala :
Kurangnya pengetahuan Tim PPI
tentang pengelolaan pasien infeksius
yang sesuai dengan Perdalin.
STANDAR PPI 9
Ep 1 RS mengidentifikasi situasi
dimana sarung tangandan
atau masker atau pelindung
mata dibutuhkan
Ep 2 Sarung tangan dan masker
atau
pelindung
mata
digunakan secara tepat dan
benar
Ep 3 RS mengidentifikasi situasi
mana diperlukan prosedur
cuci tangan secara benar
diseluruh area tersebut.
Ep 4 RS mengadopsi pedoman
hand hygiene dari sumber

Kebijakan APD di setiap unit kerja

Hasil audit kepatuhan penggunaan APD

Kebijakan dan prosedur cuci tangan

Hasil audit kepatuhan cuci tangan

yang berwenang.

STANDAR PPI 10
Ep 1 Kegiatan PPI diintegrasikan
kedalam
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien
Ep 2 Kepemimpinan dari program
PPI dari termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari
program
mutu
dan
keselamatan RS
STANDAR PPI 10.1
Ep 1 Risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan
Ep 2 Angka
infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan
ditelususi
Ep 3 Kecenderungan
infeksi
terkait dengan pelayanan
kesehatan ditelusuri
STANDAR PPI 10.2
Ep 1 Kegiatan PPI di ukur
Kegiatan surveilans dan profil
indikator
Ep 2 Pengukuran
tersebut
mengidentifikasi
infeksi
penting secara epidemiologis

Saran :
Diterapkan pelaksanakan HKP untuk
menerapkan jam kunjungan dan
pembatasan pengunjung. Jika HPK
sudah melaksanakan hal tersebut maka
mampu untuk memantau pengunjung
yang
akan
berkunjung
untuk
melaksanakan cuci tangan.

Dalam proses belajar mengintegrasikan

data.

Dalam proses belajar mengintegrasikan

data.

Terkait surveilans
Surveilans yang baru berjalan ILO
Membuat dokumen pantauan infeksi

Baru hanya pemakaian APD, Hand

hygiene, dan kebersihan lingkungan,
pemilahan
sampah
berkolaborasi
dengan kesehatan lingkungan.

Kedala di profil
implementasi.

indikator

dalam

Hasil analisis data surveilans

Hasil analisis data surveilans

Kendala saat Bimbingan Akreditasi :
1. Kekurangan waktu untuk menanyakan lebih detail setiap panduan yang telah dibuat,
pembimbing hanya mengoreksi cara pembuatan SK dan SPO saja.
2. Untuk dokumen hasil audit yang telah dibuat pembimbing mengomentari bagian
pembuatan audit hand hygiene saja.
3. Saat telusur pembimbing tidak banyak mengomentari bagaimana cara mengelola
peralatan sterilisasi yang baik dan sesuai dengan PPI.
4. Hubungan PPI dengan PMKP dalam pendokumentasian data infeksi.
Saran :

1. Mohon diadakan workshop untuk PPI kembali terutama masalah re use dan single use
alat, pola kuman untuk mengetahui penggunaan antibiotik ke pasien, praktik lumbal
punksi, hubungan surveilans dalam pelaksanaan budles dilapangan karena menyangkut
infeksi nosokomial yang terjadi di rumah sakit dan merupakan salah satu tolak ukur
peningkatan mutu rumah sakit. Bagaimana cara menganalisis data surveilans jika
terjadi infeksi.
2. Workshop diharapkan dapat membantu berjalannya indikator PPI agar dapat terukur
baik dengan dokumen dan cara implementasinya.