SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
Bandar Lampung,
Kepada Yth:
Direktur Utama RSIA Restu Bunda

Ditempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy Ijazah dan CV.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya,

kami mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(Dr. Dicky Suseno, Sp.B)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH

NAMA LENGKAP : Dr. Dicky Suseno, Sp.B

DIAJUKAN UNTUK:

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK:

DOKTER PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I ( Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan mengisi
kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan menanda-
tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah misalnya fotokopi
sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang diminta

KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X) apabila TIDAK
DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II

SUPERVISOR
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing kewenangan
klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.

Kode Provider / Dokter Pemohon Kode Supervisor

1. Kompetensi Penuh 1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh
2. Kompetensi dengan Supervisi 2. Diperlukan supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena kurang fasilitas
4. Tidak disetujui karena kurang keahlian
5. Tidak disetujui karena pertimbangan lain

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Dr. Dicky Suseno, Sp.B
DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS
BEDAH
1. BEDAH DIGESTIF

Trauma Tajam Abdomen

Trauma Tumpul Abdomen

Cedera Limpa

Trauma Hepar

Karsinoma Rekti

Karsinoma Lambung

Karsinoma Kolon

Karsinoma Pankreas

Radang Granulomatik Usus

Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis

Apendisitis

Kholelithiasis

Kolestatis (Surgikal)

Hemoroid

Fistula Perianal

Peritonitis Umum

2. BEDAH ONKOLOGI

Tumor Jinak Tulang

Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik Kulit

Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non Neoplastik Jaringan

Lunak

Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor Non Neoplasma Genetalia Laki

Teratoma
Kanker Pediatri

Limfoma Maligna

Limfadenopati

Kanker Tulang

Kanker testis

Kanker Rongga Mulut

Kanker Penis

Kanker Payudara

Tumor Jinak Payudara

Displasia Payudara & Tumor Non Neoplasma Payudara Laninnya

Kanker Anus

Kanker Kulit

Kanker Jaringan Lunak

Kanker Ginjal

Tumor jinak urologi & Tumor non neoplasma urologi

3. BEDAH KEPALA LEHER

Fraktur Mandibula

Fraktur Maksila

Fraktur Zigoma

Trauma Jaringan Lunak Wajah

Fraktur Nasal

Karsinoma Tiroid

Struma

Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L

Tumor Parotis

Ameloblastoma
 Higroma Koli

Ranula

Tumor Jinak Rongga Mulut

Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher

Kista Branchiogenik

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN Tanggal

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI denganmodifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR
Nama Ketua KSM: Tanda Tangan Tanggal
BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Supervisor Sub Komite Kredential Tanda Tangan Tanggal

Nama Ketua Supervisor:

1. 1.

Anggota
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Nomor :........../..../...../........../ 20...........

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Spesialis Bedah sebagai Staf Medis
Lampiran : 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n. Dr. Dicky Suseno, Sp.B

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr. Dicky Suseno, Sp.B sebagai Dokter Spesialis Bedah yang
mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk
menjadi staf medis di Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkasberkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan kewenangan
klinis sesuai rincian kewenangan klinis terlampir.

Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan
ketentuan/prosedur yang berlaku.

Bandar Lampung,
Hormat kami,

Dr. Dicky Erlangga Martha

Ketua Sub Komite Kredensial
Nomor:/.......././ 20.

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai
Dokter Spesialis Bedah di RSIA Restu Bunda
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur Utama RSIA Restu Bunda
Dr. Ruskandi Sp.A
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan Dr. Dicky Suseno, Sp.B dengan rincian kewenangan klinis
(terlampir) untuk menjadi staf medis di Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat
Penugasan Klinis sebagai staf medis spesialis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Bandar Lampung,

Hormat kami,

Dr. Dika Ori Putra Sp. OG

Ketua Komite Medik
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAHSAKIT
Nomor:/ /SK/ /20
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Dicky Suseno, Sp.B

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n. Dr. Dicky Suseno, Sp.B sebagai staf medis
Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda sebagaimana surat Nomor:.
Tanggalperihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
1. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Restu Bunda nomor .. tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital By Laws dan Medical Staf By Law) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama: Memberikan Penugasan Klinis kepada Dr. Hi. Dika Ori Putri, Sp.OG sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua: Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Dr. Hi. Dika Ori Putri, Sp.OG sebagai
Dokter Spesialis Bedah di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga: Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN DI : Bandar Lampung

PADA TANGGAL :

RUMAH SAKIT IBU ANAK RESTU

BUNDA
 Dr. Ruskandi Sp.A

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. Dicky Suseno, Sp.B

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK KET
M DS
Pengelolaan Penyakit Tropik -

1 infeksi

2 Pengelolaan Penyakit Ginjal

hipertensi

3 Pengelolaan Penyakit
Pulmonologi

4 Pengelolaan Penyakit
Gastrohepatologi

5 Pengelolaan Penyakit
Cardiovaskuler

6 Pengelolaan Penyakit
Perinatologi

7 Pengelolaan Penyakit
Endokrin

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK KET
M DS
8 Pengelolaan Penyakit Hemato
 onkologi

9 Pengelolaan Penyakit Alergi

imunologi

10 Pengelolaan Penyakit
Neurologi

11 Pengelolaan Intoxsikasi

12 Pengelolaan Syok

13 Konsultasi Pasien pre operasi

14 Konsultasi Tumbuh kembang

15 Konsultasi Gizi

16 Pengelolaan Sesak nafas

17 Pengelolaan Syok irversibel

NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI KET

M DS

1 Pungsi Pheura

2 Pungsi Ascites

3 Lumbal Pungsi

4 Pemberian Cairan Intravenus

5 BM Pungsi

6 Pemasangan ETT

7 Pemasangan Vena central

8 Resusitasi Jantung paru

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Direktur Utama Rumah Sakit

Dr. Ruskandi M., Sp.A

 SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
No. .............................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSIA RESTU BUNDA
Nama : Dr. Ruskandi M Sp.A
Alamat: Jl. Nusa Indah, Pahoman, Bandar Lampung

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RSIA RESTU BUNDA dan sesuai usulan
Ketua KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSIA RESTU BUNDA yang kemudian dikaji dan
diverifikasi oleh Sub-Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis yang tersebut di
bawah ini:
Nama : Dr. Dicky Suseno, Sp.B
Alamat: Jl.

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan
kompetensi Dokter Spesialis Bedah, ketentuan Kolegium Obstetri dan Gineklogi serta Organisasi
Profesi Kedokteran Indonesia (IDI).

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidang
obstetri dan ginekologi sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan
berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal
kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Bandar Lampung, ......................................

Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

Dr. Ruskandi M., Sp.A Dr. Dicky Suseno, Sp.B

Direktur RSIA RESTU BUNDA Dokter yang bersangkutan