RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER GIGI dan MULUT

Bagian I. Dokter Pemohon
Tanda tangan :
Nama Dokter : Spesialisasi :
Dokter Gigi

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman
yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Universitas : Tanggal :

Pelatihan bersertifikat : Tanggal : Institusi :

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN

Spesialisasi : Berlaku hingga tanggal :
Dokter Gigi
PETUNJUK
Kode untuk Dokter: Kode Rekomendasi Komite Medik:
1. Mengenali gambaran-gambaran klinik 4Disetujui berwenang penuh.
sesuai penyakit. 3.Disetujui dengan membentuk tim.
2. Mampu membuat diagnosis klinik. 2.Tidak disetujui karena bukan kompetensinya.
3. Mampu mendiagnosis klinik, memberi 1.Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia.
terapi, pendahuluan.
4. Mampu mendiagnosis klinik,
memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga
tuntas.

Clinical privilege

No Keterangan Diminta Rekomendasi

a. Prosedur Diagnostik
1. Clinical Oral Examination
2. Interpretasi Radiologi Intraoral
1
3. Interpretasi Radiologi Panoramik
4. Interpretasi Radiologi Cephalometrik
5. Permintaan / Biopsi ke patologi
b. Prosedur Pencegahan
6. Dental Prophylaxis
7. Topikal Aplikasi Fluor
8. Pit and Fissure Sealant
9. Grinding & Polishing (cusp tajam, tumpatan, jacket crown)
10. Edukasi Kesehatan Gigi dan Mulut
11. Konseling Asupan Nutrisi
c. Prosedur Restorasi Gigi
12. Prosedur Restorasi gigi dengan bahan GIC
13. Prosedur Restorasi gigi dengan bahan Resin Komposit
14. Veneering direk
15. Veneering indirek
16. Pulp capping direk
17. Pulp capping indirek
18. Prosedur desensitasi
d. Prosedur Endodontik
19. Pulpotomi
20. Trepanasi kamar pulpa
21. Ekstirpasi Pulpa
22. Perawatan Saluran Akar gigi konvensional
23. Endodontic apical curettage
24. Apicoectomy
25. Apexifikasi
26. Hemisection
27. Prosedur Bleaching pada pewarnaan gigi
e. Prosedur Periodontal
28. Scalling dan root planning
29. Gingivektomi
30. Gingival curettage
31. Gingival flap curettage
32. Crown lengthening
33. Osseous grafting procedures
34. Splinting of teeth
35. Occlusal adjustment
36. Removable appliance to control bad habit (Mouthguard)
f. Prosedur Prosthodontik
37. Gigi Tiruan Lepasan Sebagian
38. Gigi Tiruan Lepasan Lengkap
39. Gigi Tiruan Cekat
40. Dental implant
41. Perbaikan gigi tiruan yang patah
42. Perbaikan gigi tiruan dan penambahan elemen
43. Prosedur Rebasing Gigi Tiruan
44. Prosedur Relining Gigi Tiruan
2
 g. Prosedur Oral Surgery
45. Penanganan infeksi dentoal veolar dengan anti biotika
46. Pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi
47. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi / Fraktur
48. Pencabutan sisa akar gigi
49. Pembedahan gigi impaksi
50. Pembedahan periapikal granuloma / kista dengan ektraksi gigi
51. Pembedahan oro-antral fistula
52. Intraoral Biopsi (jaringan lunak dan keras)
53. Insisi dan drenase abses intraoral
54. Insisi dan drenase abses ekstraoral
55. Ekstirpasi Causa Ulkus decubitalis
56. Eksisi jaringan hiperplastik
57. Eksisi tori dan eksostosis
58. Apicoectomi, apical curettage dan filling retrograde
59. Alveoplasti
60. Frenectomi
61. Pemasangan endoesseous implant
62. Pemasangan subperiosteal implant
63. Eksisi pericoronal gingiva
64. Penanganan non bedah kelainan TMJ
65. Penanganan non bedah kelainan rongga mulut
66. Penanganan non bedah trigeminal neuralgia
67. Penjahitan laserasi intraoral
68. Prosedur pengambilan jahitan
h. Prosedur Orthodontik
69. Minor tooth movement with removable appliance
70. Minor tooth movement with fixed appliance
71. Minor treatment to control harmful habits
72. Interceptive orthodontic treatment
73. Comprehensive orthodontic treatment – transitional dentition
74. Comprehensive orthodontic treatment – permanent dentition
75. Comprehensive orthodontic treatment – extended skeletal case
76. Pemasangan Retainer appliance
i. Prosedur Pedodontik
77. Dental prophylaxis
78. Topikal Aplikasi Fluor
79. Pembersihan jaringan karies gigi anak
80. Prosedur restorasi gigi anak-konvensional
81. Pulpotomy
82. Pulpektomi
83. Pencabutan gigi sulung
84. Insisi drenase abses intraoral
85. Alat penahan Ruang (space maintenance procedure)
86. Minor tooth movement with removable appliance
87. Minor tooth movement with fixed appliance
88. Minor treatment to control harmful habits
3
89. Pembersihan plak dan karang gigi
90. Splinting of teeth

DokterPemohon :
Tanda Tangan Dokter Pemohon Tanggal :

Bagian II.Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Tanggal :
Rekomendasi :
Menyetujui / tidak menyetujui Rincian Kewenangan Klinis

Merekomendasikan / tidak perekrutan kepada Direktur

Merekomendasikan / tidak penerbitan Surat Tidak Keberatan Praktek untuk mengurus SIP

Merekomendasikan / tidak untuk penerbitan Surat Penugasan Klinik

Ketua Komite Medik Mitra bestari, Ketua Sub-Komite

Kredensial

dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A

Drg. Albertus Fredi, SpPros