RUMAH SAKIT

PANTI WILASA “Dr. CIPTO”

FORMULIR
PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
A. KEJADIAN
Tanggal :
Waktu :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi :
Penyebab :
Kronologi : Jika kolom ini kurang silahkan tulis disebaliknya

B. KORBAN
Nama L/P Usia NIK Jabatan Bagian

Cedera LT Penanganan Kategori

*LT : Jumlah Hari Hilang (lebih dari (1x24 Jam) │ Kategori : Ringan (Cedera Ringan, Tidak Ada LT, Dapat Segera Bekerja Kembali); Sedang (Memerlukan
Pertolongan Medis/P3K, Tidak Ada LT); Berat (Memerlukan Rujukan Medis, Cacat Sementara, Terdapat LT); Fatal (Cacat Permanen, Kematian)
Setiap Kejadian Insiden akan dilakukan tindak lanjut dengan Investigasi oleh Tim K3RS dan Tindakan Perbaikan bersama dengan Manajemen RS
Tersedia Bukti / Dokumentasi (Beri tanda centang) FOTO VIDEO

Mengetahui, Semarang, __________ Saksi Pelapor

Komite K3 Tim K3

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :