RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SUB SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI

Bagian I. Dokter Pemohon
Spesialisasi: Tanda tangan:
Nama Dokter :
Bedah
Onkologi
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki.
SERTIFIKASI
Universitas : Tanggal :
Pelatihan Bersertifikat : Tanggal : Institusi :

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN

Sub Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal:
Bedah Onkologi
PETUNJUK

Kode untuk Dokter: Kode Rekomendasi Komite Medik:

1. Mengenali gambaran-gambaran klinik
sesuai penyakit.
2. Mampu membuat diagnosis klinik.
3. Mampu mendiagnosis klinik, memberi
terapi, pendahuluan.
4. Mampu mendiagnosis klinik,
memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga
tuntas.
4.Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia.
3.Tidak disetujui karena bukan
kompetensinya.
2.Disetujui dengan membentuk tim.
1.Disetujui berwenang penuh.

1
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

No. Kompetensi Diminta Rekomendasi

Tumor Payudara
1 Biopsi Insisi
2 Biopsi Eksisi
3 Biopsi Core
4 Insisi Abses Payudara
5 Mastektomi Subkutan
6 Skin Sparring Mastectomi
7 Mastektomi Simpel
8 Eksisi Mammae Asesoris
9 Lumpektomi
10 Kuadrantektomi
11 BCS (Breast Conserving Surgery)
12 Mastektomi Radikal Standar
13 Mastektomi Radikal Modifikasi
14 Mastektomi + Skin Graft
15 Mastektomi + Rekonstruksi
16 Diseksi Aksilla
17 Skin Graft
18 Skin Flap
19 Sentinel Node Dissection
20 USG Guided Byopsi
21 LD Flap
22 Tram Flap
23 Silicone
24 Eksisi per Endoskopi
25 Bilateral Salphingoovorektomi terbuka / laparaskopi

No. Kompetensi Diminta Rekomendasi

Tumor Kelenjar Tiroid
1 Limpadenektomi
2 Eksisi Kista Brakialis
3 Eksisi Duktus Tiroglosus Persisten
4 Lobektomi
5 Ismulobektomi
6 Ismektomi
7 Paratiroidektomi
8 Tiroidektomi Sub Total
9 Tiroidektomi Near Total
10 Tiroidektomi Total
11 Diseksi KGB Leher Standar (RND Standard)
12 Diseksi KGB Leher Modifikasi (RND Modifikasi)
13 Diseksi KGB Leher Selektif (RND Selectif)
14 Tiroidektomi per Endoskopi
15 Classic Neck Dissection
2
16 Supraomohyoid Neck Dissection
17 Operasi Grave’s disease

No. Kompetensi Diminta Rekomendasi

Tumor Kulit
1 Biopsi Insisi
2 Biopsi Eksisi
3 Eksisi Papiloma
4 Eksisi Kista Ateroma
5 Eksisi Ganglion
6 Eksisi Nevi
7 Eksisi Luas
8 Tandur Kulit ( Skin Graft )
9 Skin Flap
10 Diseksi Aksila
11 Diseksi KGB Inguinal Superfisial
12 Diseksi KGB Inguinal Profunda ( Groin Dissection )

No. Kompetensi Diminta Rekomendasi

Tumor Jaringan Lunak
1 Biopsi Insisi
2 Biopsi Eksisi
3 Biopsi Core
4 Biopsi Intra Lesi
5 Biopsi Eksisi Marginal
6 Eksisi Luas ( Wide Excission )
7 Eksisi Grup Otot
8 Exsisi Compartemental
9 Forquarter
10 Hemi Pelvektomi
11 Disartikulasi
12 Amputasi
13 Tandur Kulit ( Skin Graft )
14 Skin Flap
15 Muscle group excision

No. Kompetensi Diminta Rekomendasi

Tumor Kepala Leher
1 Biopsi Insisi
2 Biopsi Eksisi
3 Biopsi Eksisi Intralesi
4 Biopsi Eksisi Marginal
5 Eksisi Luas ( Wide Excission )
6 Biopsi Cud Well Luck
7 Hemimandibulektomi Parsial

3
 8 Eksisi Duktus Tiroglosus persisten
9 Eksisi Kista Brakialis
10 Eksisi Limfangioma
11 Eksisi Higroma Colli
12 Limpadenektomi
13 Parotidektomi Superfisial
14 Parotidektomi Total
15 Hemimandibulektomi
16 Mandibulektomi Total
17 Rekonstruksi Madibula
18 Hemi Maksilektomi
19 Operasi “ Commando “
20 Hemiglosektomi
21 Hemiglosektomi Parsial
22 Total Maxillectomy
23 Rekonstruksi Plate & Screw
24 Rekonstruksi Myocutaneus
25 Rekonstruksi Osteomyocutaneus
26 Classic Neck Dissection
27 Modified Radical Neck Dissection
28 Supraomohyoid Neck Disection

No. Kompetensi Diminta Rekomendasi

Tindakan Lain
1 Operasi Alat canggih (Harmonic Scalpel, dll)
2 Endoskopi Diagnostik Head and Neck
3 Microsurgery Flap
4 Trakheostomi
5 Gastrostomi
6 Eksisi Luas + Pasang Mesh
7 WSD ( Water Sealed Drainage )
8 Pungsi Efusi
9 Parasentesis dan Drainase Asites
10 Pasang Mesh
11 Insersi Port untuk kemoterapi (intravena / intraarterial)
12 Pleurodesis
13 Kemoterapi
14 Terapi Paliatif
15 Imunoterapi
16 Targeting therapy

4
 Dokter Pemohon :
Tanda Tangan Dokter Pemohon Tanggal :

Bagian II.Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Tanggal:

Rekomendasi:
Menyetujui / tidak menyetujui Rincian Kewenangan Klinis
Merekomendasikan / tidak perekrutan kepada Direktur
Merekomendasikan / tidak penerbitan Surat Tidak Keberatan Praktek untuk mengurus SIP
Merekomendasikan / tidak untuk penerbitan Surat Penugasan Klinik

Ketua Komite Medik Mitra bestari, Ketua Sub-Komite Kredensial

dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A Dr. Daniel Puguh,SpB dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A