CLINICAL PATHWAY

RS surya asih
KASUS : CARCINOMA MAMMA STADIUM 1, 2 & 3 YANG SUDAH NEOADJUVAN TERAPI

NAMA PASIEN : Umur Berat Badan Tinggi Badan Sex ( L / P ) NO.MED.REK :

TH KG CM
DIAGNOSIS AWAL : ICD-10 NO.REGISTER :
Carcinoma Mamma .......
PRAKIRAAN LAMA RAWAT ( HARI ) : 6 hari
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Biaya
AKTIFITAS PELAYANAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6
Diagnosis
Penyakit Utama Ca mamme
Penyakit Penyerta
Kompilasi
Asessmen Klinis
Visite (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Anamnesis (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Pemeriksaan Fisik (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Konsultasi:
Peny Dalam (+)/(-)
Anestesi (+)/(-)
Pemeriksaan Penunjang
Masa Pembekuan (+)/(-)
Masa Perdarahan (+)/(-)
Haemoglobin (+)/(-)
Trombosit (+)/(-)
Hematokrit (+)/(-)
Leukosit (+)/(-)
Mammografi (+)/(-)
USG Mamma (+)/(-)
Thorax Foto (+)/(-)
USG Abdomen (+)/(-)
FNAB atau PA (+)/(-)
Tindakan
Pasang Infus (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Perawatan Drain (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Kateter (+)/(-) (+)/(-)
Mastektome (+)/(-)
Anestesi Umum (+)/(-)
Obat - obatan :
IVFD RL Gtt 20 (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Obat anestesi:
Premedikasi:
1. Antianxietas: Alprazolam 2 x 1 mg po
atau Clobazam 2 x 10 mg po atau (+)/(-)
midazolam 0,1-1 mg/kgBB iv
2. Antiemetik: Granisetron 1 x 1 mg iv
atau Ondansetron 3 x 8 mg iv dan atau
(+)/(-)
Metoklopramid 3 x 10 mg iv dan atau
dexametason 10 mg iv
3. Analgetika: Fentanil atau petidin
(+)/(-)
kontinyu
Induksi:
1. Hipnotik/sedatif: Propofol 2-3 mg/kgBB
iv atau Ketamin 1-2 mg/kgBB iv atau
(+)/(-)
Etomidat 0,2-0,5 mg/kgBB iv atau
thiopental 3-6 mg/kgBB iv
2. Muscle relaxant: Atrakurium 0,5-0,6
mg/kgBB iv atau Vekuronium 0,12
(+)/(-)
mg/kgBB iv atau rokuronium 0,6-1,2
mg/kgBB iv

3. Analgetika: Fentanil 1-3 mcg/kgBB iv (+)/(-)

4. ETT, Oropharyngeal airway, Suction

catheter, Face Mask, Breathing circuit, (+)/(-)
Spuit 3 cc/ 5 cc/ 10 cc
Maintenance:
1. Anestesi Inhalasi: sevofluran atau
isofluran atau desfluran atau halotan 1-1,5 (+)/(-)
MAC
2. Carrier gas: O2, air, N2O (+)/(-)
Emergence:
1. Antikolinergik: SA 0,01-0,02 mgkgBB iv
(+)/(-)
atau glikopirolat 0,2 mg iv

2. Cholinesterase inhibitor: Neostigmine

0,04-0,08 mg/kgBB iv atau Pyridostigmine (+)/(-)
0,1-0,25 mg/kgBB iv

Ceftriaxon 1 x 1-2 gr (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

Ketorolat (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Cyproflocaxin 2 x 500 mg (+)/(-) (+)/(-)
Asam Mefenamat 3 x x500 mg (+)/(-) (+)/(-)
Nutrisi
Biasa (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Mobilisasi
Mobilisasi Bertahap (+)/(-) (+)/(-)
Mobilisasi Penuh (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Hasil (Outcome)
Nyeri (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Jumlah Drain (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Pendidikan / Rencana Pemulangan
Edukasi ttg penyakit dan penatalaksanaan (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Imformed Consent (+)/(-)
Izin Operasi (+)/(-)
Izin Pembiusan (+)/(-)
Edukasi Latihan Lengan (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Edukasi tehnik-tehnik alih nyeri (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Edukasi kontrol ulang ke poli (+)/(-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD-10 JENIS TINDAKAN ICD-9CM

§ Utama
...........................
DPJP KONSULEN : § Penyerta
...........................
RESIDEN
.........................
DPJP OPERASI : § Komplikasi
...........................
DPJP ANASTESI
.........................
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI :
.........................
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN KES.ANAK RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
LEUKEMIA AKUT
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan Tinggi Badan Sex (L/P) NO.MED.REK :
.…….Th ……..Kg ……..cm ………… …………………………….
DIAGNOSIS AWAL : Leukemia Akut ICD-10 NO.REGISTER :
C95.9 …………………………….
PRAKIRAAN LAMA RAWAT : 30 Hari Ruang Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas
box hematologi
AKTIVITAS PELAYANAN HARI RAWAT
BIAYA (Rp)
15 16 17 18 19 20 21
DIAGNOSIS
§ Penyakit Utama ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
§ Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ konsultasi
□patologi klinik
gigi mulut
THT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ulang tiap 7 hr/ sesuai indikasi:
§ Hb (+) / (-)
§ Ht (+) / (-)
§ trombosit (+) / (-)
§ leukosit (+) / (-)
§ hitung jenis (+) / (-)
§ eritrosit (+) / (-)
§ mcv (+) / (-)
§ mch (+) / (-)
§LED (+) / (-)
§ mchc (+) / (-)
§ gambaran darah tepi (+) / (-)
tiap 2 mgg/sesuai indikasi
§SGOT, SGPT
§ BSS
§ Na, K, Ca
§ Asam urat, ureum kreatinin
§bilirubin total, direk indirek
§PT, aPTT
§ EKG
§ Ro thoraks
§ echocardiografi
§
TINDAKAN :
§ Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ BMP
§ intratekal
§ Tranfusi (+) / (-)
§ Konsultasi Gizi
OBAT-OBATAN
§ IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ ondasentron (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 0,15 mg/kg; oral: 0,1-0,2 mg/kg 3-4 x/hr
§ omeprazol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV:2 mg/kg kmd 1 mg/kg 2-3 x/hr iv
oral: 0,4-0,8 1 mg/kg 1-2 x/hr
§ ranitidin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 1 mg/kg 3-4 x/hr; oral: 2-4 mg/kg 2-3 x/hr
kemoterapi (jadwal sesuai protokol)
§ dexametason (6 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ vincristin iv (1,5mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ methotrexate intrthecal (<1 th: 6mg/x; 1 th: 8 mg/x; (+) / (-) (+) / (-)
2 th: 10 mg/x; ≥3 th: 12 mg/x)
§ HD metotrexate iv: 1000 mg/m2+ (+) / (-) (+) / (-)
§ leucovorin rescue 15 mg/kg/dosis (+) / (-) (+) / (-)
§ cyclophospamide iv (1000 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ 6 MP (merkaptopurin)(50 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ doxorubicin (20 mg/m2/dosis) (+) / (-) (+) / (-)
§ metotrexate tab (+) / (-) (+) / (-)
§ L-asparginase (6000 U/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ cytarabin (ARA-C) 75 mg/m2 (+) / (-) (+) / (-)
NUTRISI
cair
saring
biasa (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest
Mob.Perlahan
Mob.Penuh (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mucositis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
Penjelasan tentang Penyakit dan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan :
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD9 - CM

……………………………………. § Utama § Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
DPJP KONSULEN : § Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
……………………………………. § Penyerta § Foto toraks PA 87.44
RESIDEN § Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
……………………………………. § Oksigen 93.96
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI : § Komplikasi § Intratecal
……………………………………. § Kemoterapi 99.25
……………………………………. § Tranfusi 99.03

Ka. Departemen Kesehatan Anak

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. Hj. Rismarini, SpA (K)

NIP 19580126 198503 2 006
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN KES.ANAK RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
LEUKEMIA AKUT
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan Tinggi Badan Sex (L/P) NO.MED.REK :
.…….Th ……..Kg ……..cm ………… …………………………….
DIAGNOSIS AWAL : Leukemia Akut ICD-10 NO.REGISTER :
C95.9 …………………………….
PRAKIRAAN LAMA RAWAT : 30 Hari Ruang Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas
box hematologi
AKTIVITAS PELAYANAN HARI RAWAT
BIAYA (Rp)
8 9 10 11 12 13 14
DIAGNOSIS
§ Penyakit Utama ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
§ Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ konsultasi
□patologi klinik
gigi mulut
THT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ulang tiap 7 hr/ sesuai indikasi:
§ Hb (+) / (-)
§ Ht (+) / (-)
§ trombosit (+) / (-)
§ leukosit (+) / (-)
§ hitung jenis (+) / (-)
§ eritrosit (+) / (-)
§ mcv (+) / (-)
§ mch (+) / (-)
§LED (+) / (-)
§ mchc (+) / (-)
§ gambaran darah tepi (+) / (-)
tiap 2 mgg/sesuai indikasi
§SGOT, SGPT (+) / (-)
§ BSS (+) / (-)
§ Na, K, Ca (+) / (-)
§ Asam urat, ureum kreatinin (+) / (-)
§bilirubin total, direk indirek (+) / (-)
§PT, aPTT (+) / (-)
§ EKG (+) / (-)
§ Ro thoraks (+) / (-)
§ echocardiografi (+) / (-)
§ (+) / (-)
TINDAKAN :
§ Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ BMP
§ intratekal (+) / (-)
§ Tranfusi (+) / (-)
§ Konsultasi Gizi
OBAT-OBATAN
§ IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ ondasentron (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 0,15 mg/kg; oral: 0,1-0,2 mg/kg 3-4 x/hr
§ omeprazol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV:2 mg/kg kmd 1 mg/kg 2-3 x/hr iv
oral: 0,4-0,8 1 mg/kg 1-2 x/hr
§ ranitidin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 1 mg/kg 3-4 x/hr; oral: 2-4 mg/kg 2-3 x/hr
kemoterapi (jadwal sesuai protokol)
§ dexametason (6 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ vincristin iv (1,5mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ methotrexate intrthecal (<1 th: 6mg/x; 1 th: 8 mg/x; (+) / (-) (+) / (-)
2 th: 10 mg/x; ≥3 th: 12 mg/x)
§ HD metotrexate iv: 1000 mg/m2+ (+) / (-) (+) / (-)
§ leucovorin rescue 15 mg/kg/dosis (+) / (-) (+) / (-)
§ cyclophospamide iv (1000 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ 6 MP (merkaptopurin)(50 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ doxorubicin (20 mg/m2/dosis) (+) / (-) (+) / (-)
§ metotrexate tab (+) / (-) (+) / (-)
§ L-asparginase (6000 U/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ cytarabin (ARA-C) 75 mg/m2 (+) / (-) (+) / (-)
NUTRISI
cair
saring
biasa (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest
Mob.Perlahan
Mob.Penuh (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mucositis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Penjelasan tentang Penyakit dan
Tindakan / Perawatan : (+) / (-) (+) / (-)
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD9 - CM

……………………………………. § Utama § Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
DPJP KONSULEN : § Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
……………………………………. § Penyerta § Foto toraks PA 87.44
RESIDEN § Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
……………………………………. § Oksigen 93.96 …………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI : § Komplikasi § Tranfusi 99.03
……………………………………. § Echokardigram 88.72
……………………………………. § Intratecal
§ Kemoterapi 99.25

Ka. Departemen Kesehatan Anak

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NIP 19580126 198503 2 006
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LEUKEMIA AKUT
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan Tinggi Badan Sex (L/P) NO.MED.REK :
.…….Th ……..Kg ……..cm ………… …………………………….
DIAGNOSIS AWAL : Leukemia Akut ICD-10 NO.REGISTER :
C95.9 …………………………….
PRAKIRAAN LAMA RAWAT : 30 Hari Ruang Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas
box hematologi
AKTIVITAS PELAYANAN HARI RAWAT
BIAYA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
DIAGNOSIS
§ Penyakit Utama Leukemia akutLeukemia akutLeukemia akut ALL ALL ALL ALL
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
§ Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ konsultasi
□patologi klinik (+) / (-)
gigi mulut (+) / (-)
THT (+) / (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ulang tiap 7 hr/ sesuai indikasi:
§ Hb (+) / (-)
§ Ht (+) / (-)
§ trombosit (+) / (-)
§ leukosit (+) / (-)
§ hitung jenis (+) / (-)
§ eritrosit (+) / (-)
§ mcv (+) / (-)
§ mch (+) / (-)
§LED (+) / (-)
§ mchc (+) / (-)
§ gambaran darah tepi (+) / (-)
tiap 2 mgg/sesuai indikasi
§SGOT, SGPT (+) / (-)
§ BSS (+) / (-)
§ Na, K, Ca (+) / (-)
§ Asam urat, ureum kreatinin (+) / (-)
§bilirubin total, direk indirek (+) / (-)
§PT, aPTT (+) / (-)
§ EKG (+) / (-)
§ Ro thoraks (+) / (-)
§ echocardiografi (+) / (-)
§
TINDAKAN :
§ Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ BMP (+) / (-)
§ intratekal (+) / (-)
§ Tranfusi (+) / (-)
§ Konsultasi Gizi (+) / (-)
OBAT-OBATAN
§ IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ ondasentron (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 0,15 mg/kg; oral: 0,1-0,2 mg/kg 3-4 x/hr
§ omeprazol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV:2 mg/kg kmd 1 mg/kg 2-3 x/hr iv
oral: 0,4-0,8 1 mg/kg 1-2 x/hr
§ ranitidin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 1 mg/kg 3-4 x/hr; oral: 2-4 mg/kg 2-3 x/hr
kemoterapi (jadwal sesuai protokol)
§ dexametason (6 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ vincristin iv (1,5mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ methotrexate intrthecal (<1 th: 6mg/x; 1 th: 8 mg/x; (+) / (-) (+) / (-)
2 th: 10 mg/x; ≥3 th: 12 mg/x)
§ HD metotrexate iv: 1000 mg/m2+ (+) / (-) (+) / (-)
§ leucovorin rescue 15 mg/kg/dosis (+) / (-) (+) / (-)
§ cyclophospamide iv (1000 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ 6 MP (merkaptopurin)(50 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ doxorubicin (20 mg/m2/dosis) (+) / (-) (+) / (-)
§ metotrexate tab (+) / (-) (+) / (-)
§ L-asparginase (6000 U/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ cytarabin (ARA-C) 75 mg/m2 (+) / (-) (+) / (-)
NUTRISI
cair (+) / (-) (+) / (-)
saring (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
biasa (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Mob.Perlahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Mob.Penuh (+) / (-)
 HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mucositis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
Penjelasan tentang Penyakit dan
Tindakan / Perawatan : (+) / (-) (+) / (-)
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD9 - CM

……………………………………. § Utama § Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
DPJP KONSULEN : § Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
……………………………………. § Penyerta § Foto toraks PA 87.44
RESIDEN § Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
……………………………………. § Oksigen 93.96 …………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI : § Komplikasi § Kemoterapi 99.25
……………………………………. § BMP
……………………………………. § Intratecal
§ Tranfusi 99.03

Ka. Departemen Kesehatan Anak

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. Hj. Rismarini, SpA (K)

NIP 19580126 198503 2 006
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN KES.ANAK RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
LEUKEMIA AKUT
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan Tinggi Badan Sex (L/P) NO.MED.REK :
.…….Th ……..Kg ……..cm ………… …………………………….
DIAGNOSIS AWAL : Leukemia Akut ICD-10 NO.REGISTER :
C95.0 …………………………….
PRAKIRAAN LAMA RAWAT : 30 Hari Ruang Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas
box hematologi
AKTIVITAS PELAYANAN HARI RAWAT BIAYA (Rp)
22 23 24 25 26 27 28 29 30
DIAGNOSIS
§ Penyakit Utama ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL ALL
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
§ Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ konsultasi
□patologi klinik
gigi mulut
THT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ulang tiap 7 hr/ sesuai indikasi:
§ Hb (+) / (-)
§ Ht (+) / (-)
§ trombosit (+) / (-)
§ leukosit (+) / (-)
§ hitung jenis (+) / (-)
§ eritrosit (+) / (-)
§ mcv (+) / (-)
§ mch (+) / (-)
§ LED (+) / (-)
§ mchc (+) / (-)
§ gambaran darah tepi (+) / (-)
tiap 2 mgg/sesuai indikasi
§SGOT, SGPT (+) / (-)
§ BSS (+) / (-)
§ Na, K, Ca (+) / (-)
§ Asam urat, ureum kreatinin (+) / (-)
§bilirubin total, direk indirek (+) / (-)
§PT, aPTT (+) / (-)
§ EKG
§ Ro thoraks
§ echocardiografi
§
TINDAKAN :
§ Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ BMP
§ intratekal (+) / (-)
§ Tranfusi (+) / (-)
OBAT-OBATAN
§ IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ ondasentron (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 0,15 mg/kg; oral: 0,1-0,2 mg/kg 3-4 x/hr
§ omeprazol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV:2 mg/kg kmd 1 mg/kg 2-3 x/hr iv
oral: 0,4-0,8 1 mg/kg 1-2 x/hr
kemoterapi (jadwal sesuai protokol)
§ dexametason (6 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ vincristin iv (1,5mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ methotrexate intrthecal (<1 th: 6mg/x; 1 th: 8 mg/x; (+) / (-) (+) / (-)
2 th: 10 mg/x; ≥3 th: 12 mg/x)
§ HD metotrexate iv: 1000 mg/m2+ (+) / (-) (+) / (-)
§ leucovorin rescue 15 mg/kg/dosis (+) / (-) (+) / (-)
§ cyclophospamide iv (1000 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ 6 MP (merkaptopurin)(50 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ doxorubicin (20 mg/m2/dosis) (+) / (-) (+) / (-)
§ metotrexate tab 2,5 mg (+) / (-) (+) / (-)
§ L-asparginase (6000 U/m2) (+) / (-) (+) / (-)
§ cytarabin (ARA-C) 75 mg/m2 (+) / (-) (+) / (-)
NUTRISI
biasa (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Mobilisasi Penuh (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mucositis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
Penjelasan tentang Penyakit dan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan :
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9-CM

……………………………………. § Utama § Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
DPJP KONSULEN : § Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
……………………………………. § Foto toraks PA 87.44
RESIDEN § Penyerta § Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
……………………………………. § Oksigen 93.96
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI : § Kemoterapi 99.25
……………………………………. § Komplikasi § Tranfusi 99.03
……………………………………. § Intratecal

Ka. Departemen Kesehatan Anak

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. Hj. Rismarini, SpA (K)

NIP 19580126 198503 2 006
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
KASUS : FIBROADENOMA MAMMA
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan Tinggi Badan Sex ( L / P ) NO.MED.REK :
TH KG CM
DIAGNOSIS AWAL : ICD-10 NO.REGISTER :
D24
PRAKIRAAN LAMA RAWAT ( HARI ) : 3 hari
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Biaya
AKTIFITAS PELAYANAN
HARI RAWAT
1 2 3
Diagnosis
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis
• Visite (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Konsultasi :
• Jantung
• Peny dalam (+)/(-)
• Anestesi (+)/(-)
Pemeriksaan Penunjang
• Darah rutin :
Hemoglobin (+)/(-)
Hematokrit (+)/(-)
Leukosit (+)/(-)
Trombosit (+)/(-)
• Masa pembekuan/perdarahan (+)/(-)
• Gula Darah (+)/(-)
• Fotothoraks PA (+)/(-)
• Needle biopsi/Patologi anatomi (+)/(-)
Tindakan
• Oksigen .........l/m (+)/(-)
• IVFD (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
• Eksisi (+)/(-)
• Anestesi Umum (+)/(-)
• Dressing kecil (+)/(-) (+)/(-)
• Konsultasi Gizi (+)/(-)
Obat - obatan :
• Ringer asetat 1000 cc (15 tts / mnt ) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
• Cefotaxim 2 x 1 gr (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
• Novalgin 2 amp / kolf (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Anestesi Umum (IV)
• Propofol, IV: 1-2,5 mg/kg (+)/(-)
• Fentanil, IV: 2-150 ug/kg (+)/(-)
• Atracurium, IV: 0,5 mg/kg (+)/(-)
• Sevofluran 2% (+)/(-)
• Ketorolak 3 x 30 mg (+)/(-)
• Tramadol 100 mg (+)/(-)
• Ondansetron 8 mg (+)/(-)
Nutrisi
• Puasa 6 jam sebelum operasi (+)/(-)
• Nasi Biasa TKTP (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Mobilisasi
• Mobilisasi Perlahan (+)/(-)
• Mobilisasi Penuh (+)/(-) (+)/(-)
Hasil (Outcome)
• Kesadaran (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
• Nyeri meringis (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
• Pendarahan (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
• Syok (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Pendidikan / Rencana Pemulangan Edukasi Penyakit Kontrol Poliklinik
• Informed Consent (+)/(-)
Izin Pembiusan (+)/(-)
• Izin Operasi (+)/(-)
• Penjelasan Kontrol ulang (+)/(-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD-10 JENIS TINDAKAN ICD-9CM

§ Utama $ Visite dan konsultasi 89.0 dan 89.7
........................... § IVFD dan Injeksi 99.2
DPJP KONSULEN : § Penyerta § Eksisi /herniorapi 85.41
§ Ganti Balutan 93.57
........................... $ Anestesi Umum
RESIDEN

.........................
DPJP OPERASI : § Komplikasi

...........................
DPJP ANASTESI

.........................
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI :

.........................

Ka. Departemen Bedah

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
dr. Sarup Singh, SpB-KBD
NIP 19581004 198503 1 004