CLINICAL PATHWAY

BANGSAL ANAK RSIA YK MADIRA

BRONKOPNEUMONIA PADA ANAK
2018
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Sex: No Reg. / No. Rek. Medis:
.................................................. .................... .......... kg .......... cm L/P .................................................
DIAGNOSIS AWAL: BRONKOPNEUMONIA Kode ICD J18.0 Rencana Rawat: 7 Hari
R.Rawat: Tgl/Jam Msk: Tgl/Jam Klr: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
AKTIVITAS PELAYANAN ..................................................................... .................... ............................................................ ....................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

DIAGNOSIS:
§ Penyakit Utama BRONKOPNEUMONIA
§ Penyakit Penyerta

§ Komplikasi

ASESSMEN KLINIS:
§ Pemeriksaan dokter:
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan fisis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
§ Darah Tepi :
Hb (+) / (-) (+) / (-)
Lekosit (+) / (-) (+) / (-)
LED (+) / (-) (+) / (-)
Trombosit (+) / (-) (+) / (-)
Hitung jenis (+) / (-) (+) / (-)
§ Rontgen toraks (+) / (-) (+) / (-)
§ Tes mantoux (+) / (-)
§ Analisis gas darah (AGD) (+) / (-)
TINDAKAN:
§ Pemberian Oksigen (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Pemeriksaan saturasi oksigen (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§
OBAT-OBATAN:
§ Ampisilin 3x ..... Mg (100 mg/kgbb/hari dalam 3-4 dosis) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Kloramfenikol 3x ..... mg atau (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
< 6 bulan : 25-50 mg/kgbb/hari (dibagi dalam 3 dosis),
> 6 bulan : 50-75 mg/kgbb/hari (dibagi dalam 3 dosis),
Gentamisin 2x ..... mg atau
3 – 5 mg/kgb/hari (dibagi dalam 2 dosis),
Ceftazidim 3x ..... mg
50-100 mg/kgBB/hari (dibagi dalam 2-3 dosis) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ IVFD ....... Cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
<10 kg : 100 ml/kg/hari
>10-20 kg = 1000 ml + (BB-10kg) x 50 ml/kgBB/hr
> 20 kg: 1500 ml + (BB-20kg) x 20 ml/kgBB/hr
§ Obat-obat lain:
Parasetamol 3x ..... Mg (30-50 mg/kg/hari) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

NUTRISI
puasa (+) / (-)
biasa sesuai usia (TKTP) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest (+) / (-) (+) / (-)
mobilisasi perlahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mobilisasi penuh (+) / (-)
HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda-tanda sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 §
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
§ Penjelasan tentang Penyakit dan (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan :
§ Penjelasan kontrol ulang (+) / (-)
§ ……………………………..
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT: DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
………………………………… § Utama BRONKOPNEUMONIA J18.0 § Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
NAMA DPJP: § Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
………………………………… § Penyerta § Foto toraks PA 87.44
NAMA PPDS: § Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
………………………………… § Oksigen 93.96
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI: § Komplikasi § Tes mantoux
………………………………… § Pemeriksaan saturasi oksigen

INA DRG :
 CLINICAL PATHWAY
BANGSAL ANAK RSIA YK MADIRA
KEJANG DEMAM
2018
Berat Tinggi
Nama Pasien: Umur: Badan: Badan: Sex: No Reg. / No. Rek. Medis:
.................................................. .................... .......... kg .......... cm L/P .................................................
DIAGNOSIS AWAL: BRONKOPNEUMONIA Kode ICD J18.0 Rencana Rawat: 7 Hari
Tgl/Jam Tarif/hr
R.Rawat: Tgl/Jam Klr: Lama Rwt: Kelas: Biaya (Rp):
Msk: (Rp):
AKTIVITAS PELAYANAN .................................................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
Hari Rawat 1 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
2 3 6 7
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS:
§ Penyakit Utama KEJANG DEMAM
§ Penyakit Penyerta

§ Komplikasi

ASESSMEN KLINIS:
§ Pemeriksaan dokter:
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan fisis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
§Pemeriksaan Darah Rutin, Urin Rutin, Feses Rutin
Lumbal Fungsi
EEG(KDK usia >6th, Kejang
CT Scan (Bila ada defisit neurologis menetap)

TINDAKAN:
Tatalaksana Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 § pemberian oksigen (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ pasang IV line (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ obat Anti Kenjang
Kompress Aktif
OBAT-OBATAN:
§ diazepam intermiten: dosis 0,5mg/kgbb/8jam atau (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ pengobatan rumatan: asam valporat dosis 10-40mg/kgbb/hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Antipiretik
§ Paracetamol dosis 10-15 mg/kgbb/hari atau (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Ibuprofen 10mg/kgbb/3 kali/hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Obat-obatn Lainnya
NUTRISI
puasa
Cair(ASI/PASI) (+) / (-) (+) / (-)
Bubur Saring (+) / (-) (+) / (-)
Biasa (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest
mobilisasi perlahan
mobilisasi penuh
HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ defisit neurologis
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
§ Penjelasan tentang Penyakit dan
Tindakan / Perawatan :
§ Penjelasan kontrol ulang (+) / (-)
§ ……………………………..
VARIANS :
 JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT: DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
………………………………… § Utama KEJANG DEMAM R56.0 § Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
NAMA DPJP: § Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
………………………………… § Penyerta § Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
NAMA PPDS: § Oksigen 93.96
…………………………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI: § Komplikasi
…………………………………

INA DRG :
 CLINICAL PATHWAY
BANGSAL ANAK RSIA YK MADIRA
DEMAM TIFOID
2018
Berat Tinggi
Nama Pasien: Umur: Badan: Badan: Sex: No Reg. / No. Rek. Medis:
.................................................. .................... .......... kg .......... cm L/P .................................................
DIAGNOSIS AWAL: BRONKOPNEUMONIA Kode ICD 10: D59 Rencana Rawat: 7 Hari
Tgl/Jam Tarif/hr
R.Rawat: Tgl/Jam Klr: Lama Rwt: Kelas: Biaya (Rp):
Msk: (Rp):
AKTIVITAS PELAYANAN .................................................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
Hari Rawat 1 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
2 3 6 7
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

DIAGNOSIS:
DEMAM
§ Penyakit Utama TIFOID
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi
ASESSMEN KLINIS:
§ Pemeriksaan dokter:
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan fisis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
§Pemeriksaan Darah Rutin, Urin Rutin, Feses Rutin
§ DPL
§ Fungsi Hati: SGOT/SGPT (+) / (-)
§ Albumin (+) / (-)
§ lUreum/Creatinin (+) / (-)
§ GDS/Elektrolit (+) / (-)
§ widal, Ig M Salmonella (+) / (-)
 § Kultur darah Gall (+) / (-)
§ NS 1 atau Dengue Blot, Malaria Mikroskopik (+) / (-)
dan ICT, IgM Leptosira
§ Radiologi/Imaging Varian
USG Abdomen
TINDAKAN:
§ pasang IV line (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
OBAT-OBATAN:
§ IVFD
§ Injekai
§
§
§
§
§
§
§
§
NUTRISI
Cair/Saring/Biasa/..................................
MOBILISASI :
Bed Rest
mobilisasi perlahan
mobilisasi penuh
HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
§ Penjelasan tentang Penyakit dan
Tindakan / Perawatan :
§ Penjelasan kontrol ulang (+) / (-)
 § ……………………………..
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT: DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
………………………………… § Utama KEJANG DEMAM R56.0 § Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
NAMA DPJP: § Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
………………………………… § Penyerta § Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
NAMA PPDS:
…………………………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI: § Komplikasi
…………………………………

INA DRG :
 CLINICAL PATHWA
BANGSAL ANAK RSIA YK
DIARE AKUT DEHIDR
2018
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:
.................................................. .................... .......... kg
DIAGNOSIS AWAL: DIARE AKUT DEHIDRASI Kode ICD 10
R.Rawat: Tgl/Jam Msk:
AKTIVITAS PELAYANAN ....................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

DIAGNOSIS:
§ Penyakit Utama DIARE AKUT DEHIDRASI
§ Penyakit Penyerta

§ Komplikasi

ASESSMEN KLINIS:
§ Pemeriksaan dokter:
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Balans Cairan
Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
§ Hb
§ Leukosit
§ Hitung Jenis
§ urin rutin
§ fases rutin

TINDAKAN:
§ Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

OBAT-OBATAN:
§ SOL, RL..KHari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ KAEN 3A (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Oralit
Zink tablet/syirup
Paracetamol
NUTRISI
Cair / Sari Biasa

MOBILISASI :
Bed Rest BED Rest
mobilisasi perlahan MOB.Perlahan MOB.Perlahan
mobilisasi penuh
HASIL (OUTCOME)
§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda-tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Frekuensi berkurang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Konsistensi fases padat (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
§ Penjelasan tentang Penyakit (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan :
§ Cara pemberian oralit dan zi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

VARIANS :

NAMA PERAWAT: DIAGNOSIS AKHIR

………………………………… § Utama DIARE AKUT DEHIDRASI
NAMA DPJP:
………………………………… § Penyerta
NAMA PPDS:
…………………………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKA § Komplikasi
…………………………………
 CLINICAL PATHWAY
BANGSAL ANAK RSIA YK MADIRA
DIARE AKUT DEHIDRASI
2018
Tinggi Badan: Sex: No Reg. / No. Rek. Medis:
.......... cm L/P .................................................
Rencana Rawat: 7 Hari
Tgl/Jam Klr: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp):
....................
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOB.Perlahan MOB.Perlahan MOB.Perlahan
MOB.Penuh

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

JUMLAH BIAYA :
ICD 10 JENIS TINDAKAN
A09

0
 No Reg. / No. Rek. Medis:
.................................................

Biaya (Rp):
ICD 9 - CM
 CLINICAL PATHWAY
BANGSAL ANAK RSIA YK MADIRA
DEMAM BERDARAH DENGUE
2016
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Sex: No Reg. / No. Rek. Medis:
.................................................. .................... .......... kg .......... cm L/P .................................................
DIAGNOSIS AWAL: DEMAM BERDARAH DENGUE Kode ICD A91 Rencana Rawat: 7 Hari KETERANGAN
R.Rawat: Tgl/Jam Msk: Tgl/Jam Klr: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
AKTIVITAS PELAYANAN .................... ....................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

DIAGNOSIS:
DEMAM BERDARAH DENGUE
§ Penyakit Utama
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi
ASESSMEN KLINIS:
§ Pemeriksaan dokter:
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan fisis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Balans Cairan (+) / (- ) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ( + ) / (- ) ( + ) / (-)
Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
§ Darah Tepi :
§ Hb (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Ht (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Trombosit (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Leukosit (+) / (-)
§ Hitung Jenis (+) / (-)
§ NS1 (hari sakit ≤) atau (+) / (-)
§ IgM dan IgG (hari sakit > 5) (+) / (-)
§ Ro Thoraks (+) / (-)
§ USG (+) / (-)
 §
TINDAKAN:
§ Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
OBAT-OBATAN:
§ IVFD RL 8kolf/hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Paracetamol 3X 250-500mg Oral (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

NUTRISI
Cair / Saring Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest/Mob.Perlahan/Mob.Penuh BED Rest MOB.Perlahan MOB.Perlahan MOB.Perlahan MOB.Perlahan MOB.Perlahan MOB.Penuh

§ Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda-tanda sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
§ Penjelasan tentang Penyakit dan (+) / (-)
Tindakan / Perawatan :
§ Banyak minum (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ ……………………………..
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT: DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
………………………………… § Utama DEMAM BERDARAH DENGUE A09 § Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
NAMA DPJP: § Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
………………………………… § Penyerta § Foto toraks PA 87.44
§ Komplikasi § Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI: § Foto toraks PA 87.44
………………………………… § USG