CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU PENYAKIT DALAM AULIA HOSPITAL

DIABETES
2017

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
……………………………………………. ……………… ……….. Kg ……… Cm ………………………………….
Diagnosis Awal : ……………………………………. Kode ICD 10 : E 11 Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt Kelas Tarif ( Rp )
……………….. ……………….. ………………..……… hari ………………..
………………………………………….
Aktivitas Pelayanan Biaya ( Rp)
HR 1 HR 2 HR 3
HS … HS … HS …
Diagnosis :
§ Penyakit Utama
Sering berkemih (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Haus berlebihan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Lapar sekali (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Kehilangan berat badan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Nafas berbau buah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Kelelahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Kehilangan perhatian dan konsentrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Muntah dan nyeri lambung (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Kaburnya penglihatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Sering terinfeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Penyembuhan luka yang lambat (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Mengompol waktu tidur (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

§ Penyakit Penyerta
Viral Infection, Bacterial Infection (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

§ Komplikasi
Gangren/Ulkus (+) / (-)
Asessmen Klinis
§ Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Konsultasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
ICU/HCU (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan Penunjang :
 · Pemeriksaan mikroskop darah (+) / (-)
· Urin Lengkap (+) / (-)
· Analisa gas darah (+) / (-)
· Elektrolit (+) / (-)
· Gula Darah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
· HbA1c (+) / (-)
· SGOT/SGPT (+) / (-)
· Ureum, Creatinin (+) / (-)
· Rontgen Thorax (+) / (-)
· ECG (+) / (-)
Tindakan : Pasang IVFD
Obat - Obatan :
§ IVFD: ……………………… cc/Hr (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Insulin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Obat Anti Diabetik Oral (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Biguanida (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thiazolidinedion (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Inhibitor Alpha-Glukosdiase (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Antibiotik / Antiviral (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Nutrisi :
Enteral: ML/ MB (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Mobilisasi :
Miring kiri telentang miring kanan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Duduk (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Berjalan (+) / (-)
Hasil ( Outcome ) :
§ Penurunan Kesadaran (+) / (-)
§ Defisit Neurologi (+) / (-)
Pendidikan / Rencana Pemulangan Penjelasan penyakit Gizi Kontrol Poliklinik
Imunisasi
Varians :
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Kode
Diagnosis Akhir kode ICD 10 Jenis Tindakan
…………………………….. ICD 9-CM
. Utama Diabetes E 11 Visite/ Konsul: Anamnesis 89. 0
Visite/ Konsul: Pemeriksaan Fisik 89. 7
 Nama Dokter: · Penyerta Pemeriksaan mikroskop darah 90. 5
……………………………… AGD, Gula Darah dan Elektrolit
Nama Pelaksana Verifikasi · Komplikasi Pemasangan IVFD 99. 2
………………………………………….. Analisis Feses dan Urin Lengkap
Pungsi Lumbal