Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …..hari
R. Rawat Tgl / Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
Aktivitas Pelayanan IGD. ………………. ………………. ……... jam …….. …………. (Rp)
…………
…
H1 H2 H3 H4 H5 H 6 H7
Jam masuk Jam Jam Jam Jam Jam Jam
........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
Diagnosis:
Penyakit Utama
G....P....A....Parturien
Penyakit Penyerta
...............................
Komplikasi
Penurunan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kesadaran
Cidera atau trauma +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Kejang +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Sesak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Lain-lain ………
Asessmen Klinis:
Tanda – tanda parturien +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pembukaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Ketuban +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
His +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
DJJ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan SpOG / +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dokter umum
Konsultasi : SpA
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap
Hemoglobin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Leukosit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Trombosit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
SGOT +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
SGPT +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Waktu Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Waktu Pembekuan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
GDS +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
EKG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
USG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan:
Pasang infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Perawatan infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Partograf +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Observasi tanda vital ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Observasi his +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obsevasi DJJ setiap .... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
menit
Injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
1
Asuhan keperawatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Informed consent +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat obatan:
Cairan NaC0.9 %L/RL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Oksitosin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Lidokain +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Analgetik per oral +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
...........................
Antibiotik per oral +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
..............................
Nutrisi: diet TKTP +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……….
……..kkal .
Mobilisasi:
di atas bed +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
sekitar bed +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
Tidak terjadi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
komplikasi pada ibu
pasca persalinan
Bayi dalam keadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
sehat
Asuhan keperawatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pasca persalinan
Observasi ulang bila +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terjadi perdarahan
pasca salin
Pindah Ruang operasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
bila kondisi ibu / janin
memburuk
Pendidikan/Rencana +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemulangan:
Kontrol 1 minggu paska
rawat dengan
dokter………………..
di...............................
Hari/
tanggal...........................
Varians:
Jumlah Biaya
Bidan Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
CM
…………………… Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….
……….
Dokter Penyerta ……………………….. ……….. ……………………………………… ……………….
Penanggung
Jawab Pasien ………………………. ……….. ……………………………………… ……………….
/DPJP: ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….
Komplikasi …………………… ……….. ……………………………………… ……………….
Dr................... ………………………. ……….. ……………………………………… ……………….
……………………… ……….. ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ……….. ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….
Salo, ……………………..
DPJP PERAWAT PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA VERIFIKASI
( ) ( ) ( )