CLINICAL PATHWAY

RSU UMM
2017
Ikterus Neonatorum
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ikterus Neonatorum Kode ICD 10: Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Inap masuk: ………………. Rwt …….. …………. ……………
………………. ……...
hari
HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6
HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama Tiroid Krisis
 Penyakit Penyerta
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …… + / - + / - + / - + / - + / - + / -

 …….. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/-- +/- +/- +/- +/-

 Komplikasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ........................

 Pemeriksaan dokter ………..

+ / - + / - + / - + / - + / - + / -

 Konsultasi
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….……
 +/- +/- + / - + / - + / - + / - …..
 ..................
Pemeriksaan Penunjang:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Darah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 ...... + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 ... + / - + / - + / - + / - + / - + / - ….……
 ... + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ... + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 .... + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Tindakan::
 Pemasangan Infus + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Tindakan injeksi + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
intravena + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 ....... + / - + / - + / - + / - + / - + / - ….……
 ........ + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ..........
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Antibiotik + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Analgesik + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 ..... + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
 .... + / - .......................
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
 ..... + / - + / - + / - + / - + / - + / - .......................
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -

Nutrisi:
…………kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Protein …..gram
Mobilisasi:
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk….. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
 Kesadaran compos +/- +/- +/- +/- +/- +/-
mentis
 Tekanan darah, nadi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
normal
 …. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……
 …..
Edukasi
 Pengenalan faktor +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pencetus
 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… 10
DPJP:  Utama ikterus 
…………… Neonatorum
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ……….. 
……………
DPJP................... ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
.... ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….