PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN
BAYI dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Maksud
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku,
dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu
dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD
dan pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi
sarana pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui
dan peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan
rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode
kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk
upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat
gabung l) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk
stabilisasi sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan
perundangan p) pelaporan dan analisis meliputi :
x angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
x angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
x angka kematian ibu dan bayi
Standar 1
x kejadian
Rumah tidak dilakukannya
sakit melaksanakan programinisiasi
PONEKmenyusui
24 jam didini (IMD)
rumah pada
sakit bayi baru
beserta lahir dan evaluasinya.
monitoring
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5 TS
jam di rumah sakit dan ada 0 TT
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK 10 TL
pimpinan rumah sakit di dalam yang
melibatkan Pimpinan RS 5 TS
menyusun kegiatan PONEK. 0 TT
(D,W) W x Direktur RS
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
x Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS
melaksanakan fungsi pelayanan 1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT
obstetrik dan neonatus 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W) W x Ketua/anggota tim PONEK
x Kepala bidang/divisi
x Kepala/staf unit pelayanan
x PPA

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT 217

EDISI 1
 4. Ada bukti pelaksanaan rujukan
dalam rangka PONEK (lihat juga
ARK 5). (D,W)
D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
pelayanan kesehatan 5 TS
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan

W x Ketua/anggota tim PONEK

5. Ada bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi
program rumah sakit sayang
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
x Kepala/staf unit pelayanan
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: 5 TS
1) instrumen penilaian 0 TT
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

W x Ketua/anggota tim PONEK

x Kepala bidang/divisi
6. Ada bukti pelaporan dan D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10 TL
analisis yang meliputi 1 sampai 5 TS
dengan 4 di maksud dan W x Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
tujuan.
(D,W) x Komite/Tim PMKP
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK 10 TL
PONEK dan program kerjanya. dilengkapi dengan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program kerja Tim PONEK 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
0 TT
W x Ketua/anggota Tim PONEK
x Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
program
tim PONEK. (D,W) 5 TS
W Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Denah ruangan 10 TL
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang 5 TS
PONEK. (D,O,W) pelayanan PONEK 0 TT

O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang

nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang
ante natal care (ANC)

W x Ketua/anggota Tim
PONEK x Kepala/staf unit
pelayanan x Kepala/staf
Standar 1.2 ruangan
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur Skor
1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
(O,W) 5 TS
W x Ketua/anggota tim PONEK 0 TT
x Kepala unit pelayanan
x Kepala/staf ruangan
x Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan O x Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
IMD dan mendorong x Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan 5 TS
pemberian ASI Ekslusif. (O,W) ASI eksklusif dalam rekam medis
edukasi 0 TT
x Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD
dan
ASI eksklusif
218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1

3. Ada bukti pelaksanaan edukasi
dan perawatan metode
kangguru (PMK) pada bayi
berat badan lahir rendah
(BBLR).(D,O,W)
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 2
1. Adanya regulasi rumah sakit
dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menyusun
rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS.
(D,W)
3. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam
pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)
4. Terbentuk dan berfungsinya
Tim HIV/AIDS rumah sakit
(D,W)
5. Terlaksananya pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
W x Kepala/staf unit
x pelayanan Kepala/staf
x ruangan PPA/staf klinis
x Pasien/keluarga
D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 10 TL
2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan 5 TS
metode kanguru (PMK) dalam rekam medis 0 TT
3) Materi edukasi PMK
O x Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
x Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam
rekam medis
x Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
W x Kepala/staf unit
x pelayanan Kepala/staf
x ruangan PPA/staf klinis
x Pasien/keluarga
Telusur Skor
R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan 10 TL
HIV/AIDS - -
0 TT
D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL
penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
Pimpinan
RS 0 TT
W x Direktur RS
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
x Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
1) Ketersediaan anggaran program
penanggulangan
HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS
W x Direktur/Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
x Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi 10 TL
uraian tugasnya
dengan 5 TS
2) Program kerja Tim HIV/AIDS 0 TT
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/
AIDS
W Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS 10 TL
oleh
narasumber yang kompeten 5 TS
0 TT
W x Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
x Kepala diklat
219
 6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
HIV/AIDS pada rumahsakit pelayanan kesehatan 5 TS
sesuai dengan kebijakan yang 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 0 TT
berlaku. (D) 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL
ART, PMTCT, IO, ODHA dengan VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko 5 TS
faktor risiko IDU, penunjang IDU, penunjang 0 TT
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring
dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan
komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat
(PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga,
pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan
dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan
kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian
pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang
pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah
sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah
pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan
untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan
kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya
penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5
(lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA)
Elemen
yang Penilaian Standar 3 tuberkulosis; pupulasi tertentu
tidak terdiagnosa Telusur Skor
lainnya sesuai peraturan perundang-
1. undangan.
Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL
tentang pelaksanaan tuberkulosis
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit 5
adalah ketersediaan tenaga -TS
penanggulangan
tenaga kesehatan yang tuberkulosis
sesuai kompetensi,2)prasarana,
Program tentang penanggulangan
sarana dan manajemen yang handal. 0 TT
di rumah sakit dan ada tuberkulosis dengan strategi DOTS
rencana
kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi
DOTS dalam perencanaan
rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program pelayanan tuberkulosis yang 5 TS
menetapkan keseluruhan melibatkan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas,
tuberkulosis termasuk APD)
pelaporannya. (D,W) 2) Bukti laporan pelaksanaan program
pelayanan tuberkulosis

220 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1

3. Ada bukti upaya pelaksanaan
promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)
W x Direktur/Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
x Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya 10 TL
kesehatan tentang tuberkulosis
promosi 5 TS
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi 0 TT
kesehatan tentang tuberkulosis

4. Ada bukti pelaksanaan
surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya. (D,W)
W x Ketua/anggota DOTS TB
x Ketua/staf PKRS
D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
sesuai dengan PPI 6 0 TT

W x Ketua/anggota Tim DOTS TB

5. Ada bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberkulosis
melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat
pencegahan. (D,W)
x IPCN
D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau 10 TL
obat pencegahan meliputi : 5 -
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat 0 TT
pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan

W x Ketua/anggota Tim DOTS TB

x Kepala/staf unit Farmasi
x Kepala/staf unit pelayanan terkait
x Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis.
Elemen Penilaian Standar 3.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB 10 TL
DOTS dan program kerjanya. dan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan 10 TL
dan upaya penanggulangan dan
penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0 TT

W x Ketua/anggota Tim DOTS TB

x Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10 TL
program
tim DOTS. (D,W) TB 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi pelayanan DOTS TB 5 TS
program penanggulangan 0 TT
tuberkulosis. (D,W) W x Ketua/anggota Tim DOTS TB
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
5. Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan 10 TL
analisis yang meliputi a) sampai DOTS TB 5 TS
dengan f) di maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W) W x Ketua/anggota Tim DOTS TB
x Kepala unit pelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang- undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT 221

EDISI 1
 1. Tersedia ruang pelayanan O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang 10 TL
rawat
jalan yang memenuhi pedoman memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pencegahan dan pengendalian 0 TT
infeksi tuberkulosis. (O,W) W x Ketua/anggota tim DOTS TB
x Kepala/staf rawat jalan
x IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
pelayanan rawat inap bagi prinsip PPI TB (air borne disease) 5 TS
pasien tuberkulosis paru 0 TT
dewasa maka rumah sakit W x Ketua/anggota Tim DOTS TB
harus
memiliki ruang rawat inap yang x Kepala/stafrawat inap
memenuhi pedoman x IPCN
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
memenuhi pedoman 0 TT
pencegahan dan pengendalian W x Ketua/anggota Tim DOTS TB
infeksi tuberkulosis. (O,W) x Kepala/staf laboratorium
x IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10 TL
tuberkulosis yang memenuhi BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pedoman pencegahan dan 0 TT
pengendalian infeksi W x Ketua/anggota tim DOTS TB
tuberkulosis. (O,W) x Kepala/staf laboratorium
x IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (R) - -
0 TT
2. Ada bukti kepatuhan staf D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK 10 TL
medis
terhadap panduan praktik klinis Tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis. (D,O,W) O Lihat RM pasien 0 TT

W x Ketua/anggota tim DOTS TB

x Komite/Tim PMKP
x Komite Medis
x DPJP
x PPA lainnya
x Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di 10 TL
pasien tuberkulosis saat bagian pendaftaran 5 TS
pendaftaran. (D,O,W) 2) Bukti form skrining 0 TT

O Lihat pelaksanaan proses skrining pasien

Tuberkulosis di bagian pendaftaran

4. Ada bukti staf mematuhi
penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen. (O,W)
W x Petugas pendaftaran/admisi
x Pasien/ keluarga
O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di 10 TL
unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 5 TS
Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 0 TT
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, Radiologi, Laboratorium)

W x PPA
x Staf klinis

222 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 5. Ada bukti pengunjung O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan 10 TL
mematuhi penggunaan alat APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat 5 TS
pelindung diri (APD) saat Inap, Rawat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat
Jalan)
W x Pasien/Keluarga
x Pengunjung RS
x Staf klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi 10 TL
tentang pengendalian antimikroba di RS 5 TS
resistensi di rumah sakit
antimikroba 2) Program tentang pengendalian 0 TT
sesuai peraturan perundang- resistensi antimikroba (PPRA)
undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10 TL
sakit
terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS 5 TS
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT
disetujui/ditanda tangani Direktur

3. Ada bukti dukungan anggaran
operasional, kesekretariatan,
sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi,
dan organisasi PPRA. (D,O,W)
tugas
4. Ada bukti pelaksanaan
pengendalian penggunaan
antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W)
W x Direktur
x Kepala unit pelayanan
x Kepala bidang/divisi
x Komite/Tim PPRA
D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA 10 TL
5 TS
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang 0 TT
O dilengkapi sarana kantor dan ATK
W Komite/Tim PPRA
D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis 5 TS
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 TT
x Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
O kamar
operasi sesuai PPK
x Lihat pemberian antibiotik terapi empiris
atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK

W x Dokter
x Perawat
x Apoteker
x Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala 10 TL
PPRA secara berkala kepada minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA - -
KPRA. (D,W) Kemenkes 0 TT
W x Direktur RS
x Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien,
keluarga b) surveilans pola penggunaan
antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT 223
EDISI 1
 Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan
antibiotik b) perbaikan kualitas
penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan
terintegrasi d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh
Elemen
mikrobaPenilaian
resisten Standar 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP PPRA yang dilengkapi 10 TL
kegiatan pengendalian uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya - -
resistensi antimikroba dan 0 TT
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL
yang meliputi a) sampai 5 TS
dengan
d) di maksud dan tujuan. (D,W) W x Komite/tim PPRA 0 TT
x PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai 5 TS
dengan
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W x Komite/Tim PPRA 0 TT
x Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program 5 TS
pengendalian resistensi W x Direktur RS 0 TT
antimikroba yang mengacu x Komite/Tim PPRA
pada indikator pengendalian x Komite/Tim PMKP
resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA 10 TL
PPRA secara berkala dan berkala
secara kepada Direktur RS 5 TS
meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W x Direktur RS
x Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN
GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat
SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi
organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara
tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan
meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin
meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan
itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan
geriatri:
a) tingkat
sederhana b)
Elemen Penilaian Standar 5 Telusur Skor
tingkat lengkap
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri 10 TL
c) tingkat
penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan - -
sempurna d)
geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT
tingkat paripurna
dengan tingkat jenis layanan.
(R)

224 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 2. Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri 10 TL
tim terpadu geriatri sesuai dan uraian tugasnya 5 TS
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT

D Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri

W x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

x Kepala bidang/divisi
3. Terlaksananya proses D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan 10 TL
pemantauan dan evaluasi pelayanan Geriatri 5 TS
kegiatan. (D,O,W) 0 TT
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
pelayanan
geriatri
W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4. Ada pelaporan D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 10 TL
penyelenggaraan pelayanan 5 TS
geriatri di rumah sakit. (D,W) W x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di
Elemen Penilaian
Masyarakat Standar
Berbasis Rumah5.1Sakit (,osƉiƚaů ased oŵŵƵniƚLJ Telusur
'eriaƚriĐ ^erǀiĐe). Skor
1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di - -
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 0 TT
Masyarakat Berbasis Rumah Berbasis Rumah Sakit (,osƉiƚaů ased oŵŵƵniƚLJ
Sakit (,osƉiƚaů ased 'eriaƚriĐ ^erǀiĐe).
oŵŵƵniƚLJ 'eriaƚriĐ ^erǀiĐe).
(R)
2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga kegiatan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Pelayanan 5 TS
Lanjut usia di Masyarakat Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (,osƉiƚaů ased oŵŵƵniƚLJ 0 TT
Berbasis Rumah Sakit (Hospital 'eriaƚriĐ ^erǀiĐe)
Based Community Geriatric
Service). (D,W) W x Kepala/staf PKRS
x Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
kegiatan (brosur, leaflet dll). edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut 5 TS
(D,W) usia di masyarakat 0 TT

W x Kepala/staf PKRS
x Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
x Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia 10 TL
kegiatan. (D,O,W) di
masyarakat 5 TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di 0 TT
O masyarakat

W x Ketua dan anggota Tim PKRS

5. Ada evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan. (D,W)
x Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
x PPA pelayanan Geriatri
D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan 10 TL
meliputi : 5 TS
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain 0 TT
lama rawat inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan
RS

W x Pimpinan RS
x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT 225
EDISI 1