PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-
langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk
pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian
ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit
sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO
Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan
pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung l) pembentukan
tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
x angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit) x
angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) x angka kematian ibu
dan bayi
x kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
pelaksanaan PONEK 24 jam di 2) Program PONEK 5 TS
rumah sakit dan ada rencana 0 TT
kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10 TL
rumah sakit di dalam menyusun melibatkan Pimpinan RS 5 TS
kegiatan PONEK. 0 TT
(D,W) W x Direktur RS x Kepala
bidang/divisi x Kepala unit
pelayanan x Ketua/anggota
tim PONEK

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 217

 3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 1) Daftar jaga PPA 5 TS
melaksanakan fungsi pelayanan di IGD 0 TT
obstetrik dan neonatus termasuk 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
pelayanan kegawat daruratan 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
(PONEK 24 Jam). (D,W)
W x Ketua/anggota tim PONEK x
Kepala bidang/divisi x
Kepala/staf unit pelayanan
x PPA
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
dalam rangka PONEK (lihat juga pelayanan kesehatan 5 TS
ARK 5). (D,W) 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan

W x Ketua/anggota tim PONEK x

5. Ada bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi program
rumah sakit sayang
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
Kepala/staf unit pelayanan
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: 5 TS
1) instrumen penilaian 0 TT
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

W x Ketua/anggota tim PONEK x

Kepala bidang/divisi
6. Ada bukti pelaporan dan analisis D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10 TL
yang meliputi 1 sampai dengan 4 5 TS
di maksud dan tujuan. W x Ketua/anggota Tim PONEK x 0 TT
(D,W)
Komite/Tim PMKP x Kepala
bidang/divisi x Kepala unit
pelayanan
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber da ya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur S kor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi 10 TL
PONEK dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program kerja Tim PONEK 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
0 TT
W x Ketua/anggota Tim PONEK x
Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
tim PONEK. (D,W) 5 TS
W Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT

218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Denah ruangan 10 TL
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang 5 TS
PONEK. (D,O,W) pelayanan PONEK 0 TT

O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas,

ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care
(ANC)

W x Ketua/anggota Tim PONEK x

Kepala/staf unit pelayanan x
Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelaya nan r awat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, m elaksanakan edukasi
dan perawatan metode kan gguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur S kor
1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
(O,W) 5 TS
W x Ketua/anggota tim PONEK x 0 TT
Kepala unit pelayanan x
Kepala/staf ruangan x
Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD O x Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
dan mendorong pemberian ASI x Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi 5 TS
Ekslusif. (O,W) ASI eksklusif dalam rekam medis x Lihat 0 TT
ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI
eksklusif

W x Kepala/staf unit pelayanan x

3. Ada bukti pelaksanaan edukasi
dan perawatan metode
kangguru (PMK) pada bayi berat
badan lahir rendah
(BBLR).(D,O,W)
Kepala/staf ruangan x PPA/staf
klinis x Pasien/keluarga
D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 10 TL
2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode 5 TS
kanguru (PMK) dalam rekam medis 0 TT
3) Materi edukasi PMK
O x Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi x Lihat pemberian edukasi tentang
PMK dalam rekam medis
x Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK

x Kepala/staf unit pelayanan x

W
Kepala/staf ruangan x PPA/staf
klinis x Pasien/keluarga

SASARA N II: P ENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penangg ulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undanga n.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Liha t SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 2 Telusur Sk or
1. Adanya regulasi rumah sakit dan R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL
dukungan penuh manajemen - -
0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 219

 dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)

2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL

berpartisipasi dalam menyusun
rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
3. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam
pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)
penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan RS 5 TS
0 TT
x Direktur RS x Kepala
W bidang/divisi x Kepala unit
pelayanan x Ketua/anggota tim
HIV/ AIDS
D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan
HIV/AIDS

4. Terbentuk dan berfungsinya
Tim HIV/AIDS rumah sakit
(D,W)
W x Direktur/Kepala bidang/divisi x
Kepala unit pelayanan x
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan 10 TL
uraian tugasnya 5 TS
2) Program kerja Tim HIV/AIDS 0 TT
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS

W Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh 10 TL
meningkatkan kemampuan teknis narasumber yang kompeten 5 TS
Tim HIV/AIDS sesuai standar. 0 TT
(D,W) W x Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
x Kepala diklat
6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai pelayanan kesehatan 5 TS
dengan kebijakan yang 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 0 TT
berlaku. (D) 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL
ART, PMTCT, IO, ODHA dengan VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, 5 TS
faktor risiko IDU, penunjang penunjang 0 TT
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN II I: PEN URUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan progra m pen anggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta mon itorin g dan
evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kas us tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.

220 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Maksud dan Tujuan Standar 3, stan dar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan p enanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diara hkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan ko mprehensif mengenai
pencegahan penular an, pe nobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehin gga t erjadi perubahan sikap dan
perilaku sa saran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merup akan k egiatan memperoleh data epidemiologi yang diperl ukan d alam sistem
informasi program pena nggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan t uberkulosis sensitif obat,
pencatatan dan pe laporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tube rkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan d an kejadian
penyakit tuberkulosis, yang pel aksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencega han i nfeksi
tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk menc egah, mengurangi
penularan dan keja dian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan ped oman pengendalian
pencegahan infek si tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kas us tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis di lakuk an melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah p emeriksaan,
penegakan diagnosis, penetapa n klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus
dilaksanakan sesuai tata l aksan a pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosi s dan standar
lainnya sesuai dengan p eraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melal ui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko
tingkat pemahaman tuber kulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan s elama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibaw ah 5 ( lima) tahun yang
kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA ) yang tidak terdiagnosa
tuberkulosis; pupul asi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulang an tu berkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan te naga-t enaga kesehatan
yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Sk or
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis di rumah sakit dan 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis 0 TT
ada rencana kegiatan dengan strategi DOTS
penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS dalam
perencanaan
rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD)
tuberkulosis termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
pelaporannya. (D,W) tuberkulosis

3. Ada bukti upaya pelaksanaan
promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)
W x Direktur/Kepala bidang/divisi x
Kepala unit pelayanan x
Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi 10 TL
kesehatan tentang tuberkulosis 5 TS
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi 0 TT
kesehatan tentang tuberkulosis

W x Ketua/anggota DOTS TB x
Ketua/staf PKRS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 221

 4. Ada bukti pelaksanaan surveilans D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
tuberkulosis dan pelaporannya. 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
(D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT

W x Ketua/anggota Tim DOTS TB

5. Ada bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberkulosis melalui
pemberian kekebalan dengan
vaksinasi atau obat pencegahan.
(D,W)
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber da ya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tube rkulosi s.
Elemen Penilaian Standar 3.1
x IPCN
D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau 10 TL
obat pencegahan meliputi : 5 -
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat 0 TT
pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan
x Ketua/anggota Tim DOTS TB
W x Kepala/staf unit Farmasi x
Kepala/staf unit pelayanan terkait x
Pasien/keluarga
Telusur S kor

1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian 10 TL
DOTS dan program kerjanya. (R) tugasnya 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan 10 TL
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0 TT

W x Ketua/anggota Tim DOTS TB x

Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10 TL
tim DOTS. (D,W) TB 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB 5 TS
penanggulangan tuberkulosis. 0 TT
(D,W) W x Ketua/anggota Tim DOTS TB
x Kepala bidang/divisi x
Kepala unit pelayanan
5. Ada bukti pelaporan dan analisis D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan DOTS TB 5 TS
f) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W x Ketua/anggota Tim DOTS TB x
Kepala unit pelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan.

Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor

1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
jalan yang memenuhi pedoman prinsip PPI TB 5 TS
pencegahan dan pengendalian 0 TT
infeksi tuberkulosis. (O,W) W x Ketua/anggota tim DOTS TB
x Kepala/staf rawat jalan x
IPCN

222 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
pelayanan rawat inap bagi pasien prinsip PPI TB (air borne disease) 5 TS
tuberkulosis paru dewasa maka 0 TT
rumah sakit harus W x Ketua/anggota Tim DOTS TB x
memiliki ruang rawat inap yang Kepala/stafrawat inap
memenuhi pedoman pencegahan
x IPCN
dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
memenuhi pedoman pencegahan 0 TT
dan pengendalian infeksi W x Ketua/anggota Tim DOTS TB x
tuberkulosis. (O,W) Kepala/staf laboratorium x IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10 TL
tuberkulosis yang memenuhi BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pedoman pencegahan dan 0 TT
pengendalian infeksi tuberkulosis. W x Ketua/anggota tim DOTS TB x
(O,W) Kepala/staf laboratorium x IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan p elayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undang an.
Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur S kor
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (R) - -
0 TT
2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL
terhadap panduan praktik klinis 5 TS
tuberkulosis. (D,O,W) O Lihat RM pasien 0 TT

W x Ketua/anggota tim DOTS TB

x Komite/Tim PMKP x
Komite Medis x DPJP x
PPA lainnya x
Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining pasien D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di 10 TL
tuberkulosis saat bagian pendaftaran 5 TS
pendaftaran. (D,O,W) 2) Bukti form skrining 0 TT

O Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di

bagian pendaftaran

4. Ada bukti staf mematuhi
penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen. (O,W)
W x Petugas pendaftaran/admisi x
Pasien/ keluarga
O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di 10 TL
unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 5 TS
Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 0 TT
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)

W x PPA
x Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 223

 5. Ada bukti pengunjung mematuhi O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD 10 TL
penggunaan alat pelindung diri di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 5 TS
(APD) saat Rawat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)

W x Pasien/Keluarga x
Pengunjung RS x
Staf klinis
SASARA N IV: P ENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pen gendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-u ndangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Liha t SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 4 Telusur S kor
1. Ada regulasi dan program tentang R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba 10 TL
pengendalian resistensi di RS 5 TS
antimikroba di rumah sakit 2) Program tentang pengendalian resistensi antimikroba 0 TT
sesuai peraturan (PPRA)
perundangundangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10 TL
terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS 5 TS
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda 0 TT
tangani Direktur

3. Ada bukti dukungan anggaran
operasional, kesekretariatan,
sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
pengendalian penggunaan
antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W)
W x Direktur
x Kepala unit pelayanan x
Kepala bidang/divisi x
Komite/Tim PPRA
D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA 10 TL
5 TS
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang 0 TT
O dilengkapi sarana kantor dan ATK
W Komite/Tim PPRA
D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis 5 TS
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 TT
x Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
O operasi sesuai PPK
x Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi
definitif di ruangan sesuai PPK

W x Dokter x Perawat
x Apoteker x
Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 10 TL
PPRA secara berkala kepada 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - -
KPRA. (D,W) 0 TT
W x Direktur RS x
Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.

224 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian 10 TL
kegiatan pengendalian resistensi tugas, tanggung jawab dan wewenangnya - -
antimikroba dan melaksanakan 0 TT
program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL
meliputi a) sampai dengan d) di 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) W x Komite/tim PPRA x 0 TT
PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W x Komite/Tim PPRA x 0 TT
Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program pengendalian 5 TS
resistensi antimikroba yang W x Direktur RS x 0 TT
mengacu pada indikator Komite/Tim PPRA x
pengendalian resistensi Komite/Tim PMKP
antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara 10 TL
PPRA secara berkala dan meliputi berkala kepada Direktur RS 5 TS
butir a) sampai dengan e) di 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) W x Direktur RS x
Komite/tim PPRA
SAS ARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayana n geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis se suai d engan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan St andar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanju t usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fu ngsi organ, psikologi,
sosial, ekonomi dan ling kungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tep adu d engan pendekatan multi
disiplin yang bek erja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial e konomi dan pelayanan kesehatan
maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demo grafi t erjadi peningkatan populasi lanjut usia.
S ehubu ngan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggaraka n pela yanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis p
elayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 225
Elemen Penilaian Standar 5 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di 10 TL
penyelenggaraan pelayanan rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan - -
geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT
dengan tingkat jenis layanan.
(R)
2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan 10 TL
terpadu geriatri sesuai uraian tugasnya 5 TS
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT

D Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri

W x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri x

Kepala bidang/divisi
3. Terlaksananya proses pemantauan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan 10 TL
dan evaluasi pelayanan Geriatri 5 TS
kegiatan. (D,O,W) 0 TT
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4. Ada pelaporan D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 10 TL
penyelenggaraan pelayanan 5 TS
geriatri di rumah sakit. (D,W) W x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri x 0 TT
Kepala bidang/divisi x Kepala unit
pelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi d an edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga L anjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (osia ased oni eriari erie).
Elemen Penilaian Standar 5.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat - -
Kesehatan Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (osia ased oni eriari erie). 0 TT
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(osia ased
oni eriari erie).
(R)
2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5 TS
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (osia ased oni eriari erie) 0 TT
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric x Kepala/staf PKRS
Service). (D,W) W x Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
kegiatan (brosur, leaflet dll). edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia 5 TS
(D,W) di masyarakat 0 TT

W x Kepala/staf PKRS x Ketua/Anggota Tim

Terpadu Geriatri x Pasien/keluarga

226 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10 TL
(D,O,W) masyarakat 5 TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di 0 TT
O masyarakat

W x Ketua dan anggota Tim PKRS x Ketua dan

5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan. (D,W)
Anggota Tim Terpadu Geriatri x PPA
pelayanan Geriatri
D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : 10 TL
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain 5 TS
lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, 0 TT
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS

x Pimpinan RS
x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
W

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 227