PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

GAMBARAN UMUM
Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat indonesia, pemerintah menetapkan beberapa program
nasional yang menjadi prioritas. Program prioritas tersebut meliputi:
a) menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka
b) menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS
c) menurunkan angka kesakitan Tuberkulosis
d) pengendalian resistensi antimikroba
e) pelayanan geriatri
implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari
pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi, pembentukan organisasi pengelola, penyediaan
fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan program.

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2
Mengingat kematian bayi mempunyai hubungan serta dengan mutu penanganan ibu hamil dan melahirkan,
maka proses ante natal care, persalinan dan perawatan bayi harus dilakukan dalam sistem terpadu ditingkat
nasional dan regional. Pelayanan obsteri dan neonatal regional merupakan merupakan upaya penyediaan
pelayanan bagi ibu dan bayi baru lahir secara terpadu dalam bentuk pelayanan obstetric neonatal emergency
comprehensive (PONEK) di rumah sakit dan obstetric neonatal emergency dasar (PONED) di tingkat
puskesmas.
Rumah akit PONEK 24 jam merupakan bagian dari sistem rujukan dalam pelayanan kedaruratan dalam
maternal dan neonatal, yang sangat berperan dalam menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir.
Kunci keberhasilan PONEK adalah ketersediaan tenaga tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana,
sarana dan manajemen yang handal.
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan
pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah
sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
l) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk
stabilisasi sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
 angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
 angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
 angka kematian ibu dan bayi
 kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
 tentang pelaksanaan PONEK 24
jam di rumah sakit dan ada
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan
pimpinan rumah sakit di dalam
menyusun kegiatan PONEK.
(D,W)
3. Ada bukti upaya peningkatan
kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan
dalam rangka PONEK (lihat juga
ARK 5). (D,W)
RUJUKAN DI PONEK SEBAIKNYA
MELIBATKAN ARK 5
5. Ada bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi
program rumah sakit sayang
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
6. Ada bukti pelaporan dan
analisis yang meliputi 1 sampai
dengan 4 di maksud dan tujuan.
(D,W)
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1
1. Ada bukti terbentuknya tim
PONEK dan program kerjanya.
(R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan
PONEK. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program
tim PONEK. (D,W)
4. Tersedia ruang pelayanan yang
memenuhi persyaratan untuk
PONEK. (D,O,W)
2) Program PONEK LENGKAPI TOR 5 TS
0 TT
D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10 TL
melibatkan Pimpinan RS 5 TS
LENGKAPI DAFTAR HADIR TT
W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota tim PONEK
D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS
1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
W  Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala bidang/divisi
 Kepala/staf unit pelayanan
 PPA
D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas TL
pelayanan kesehatan 5 TS
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
W  Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala/staf unit pelayanan
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), ADA DI 5 TS
PEDOMAN meliputi: BUKTI PELAKSANAAN 0 TT
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian
W
 Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala bidang/divisi
D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10 TL
+ 5 TS
W  Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
Telusur Skor
R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi 10 TL
dengan uraian tugasnyA TS
2) Program kerja Tim PONEK TT
D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
LENGKAPI RENCANA PELATIHAN 0 TT
W  Ketua/anggota Tim PONEK
 Kepala diklat
D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
5 TS
W Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
D 1) Denah ruangan + 10 TL
2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang 5 TS
pelayanan PONEK + 0 TT
O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang
 nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante
natal care (ANC)

W  Ketua/anggota Tim PONEK

 Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan
edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur Skor
1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
(O,W) 5 TS
W  Ketua/anggota tim PONEK 0 TT
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan O  Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
IMD dan mendorong  Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi 5 TS
pemberian ASI Ekslusif. (O,W) ASI eksklusif dalam rekam medis 0 TT
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan
ASI eksklusif +

W  Kepala/staf unit pelayanan

 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 10 TL
dan perawatan metode LIHAT BUKTI 5 TS
kangguru (PMK) pada bayi 2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan 0 TT
berat badan lahir rendah metode kanguru (PMK) dalam rekam medis +
(BBLR).(D,O,W) 3) Materi edukasi PMK +
O
 Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
 Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam
medis
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
W
 Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 :
Dalam waktu yang singkat virus human immunodeficiency virus (HIV) telah mengubah keadaan sosial, moral,
ekonomi dan kesehatan dunia. Saat ini HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan terbesar yang dihadapi oleh
komunitas global.
Saat ini, pemerintah telah mengeluarkan kebijakan dengan melakukan peningkatan fungsi pelayanan
kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA). Kebijakan ini menekankan kemudahan akses bagi
orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) untuk mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan
perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) yang memperoleh
pelayanan yang berkualitas.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan
orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT);
b) meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision (PMTCT);
c) meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerjasama dengan RS yang
ditunjuk;
d) meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO);
e) meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use (IDU); dan
f) meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, dan
 radiologi, pencatatan dan pelaporan.
Elemen Penilaian Standar 2 Telusur Skor
1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL
dan dukungan penuh + -
manajemen dalam pelayanan TT
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL
berpartisipasi dalam menyusun penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan 5 TS
rencana pelayanan RS + TT
penanggulangan HIV/AIDS.
(D,W) W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD) +
HIV/AIDS termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program
pelaporannya. (D,W) penanggulangan HIV/AIDS

W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan 10 TL
Tim HIV/AIDS rumah sakit uraian tugasnya + 5 TS
(D,W) 2) Program kerja Tim HIV/AIDS + TT
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
+
W Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh 10 TL
meningkatkan kemampuan narasumber yang kompeten 5 TS
teknis Tim HIV/AIDS sesuai TT
standar. (D,W) W  Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
 Kepala diklat
6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas TL
HIV/AIDS pada rumahsakit pelayanan kesehatan 5 TS
sesuai dengan kebijakan yang 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk + TT
berlaku. (D) 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL
ART, PMTCT, IO, ODHA dengan VCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, penunjang + 5 TS
faktor risiko IDU, penunjang 0 TT
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3
Pemerintah telah mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkulosis berupa upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan
untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan atau kematian,
memutuskan penularan mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak negatif akibat tuberkulosis.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif
mengenai pencegahan penularan, pengobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi
 perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam
sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis
sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian
penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi
tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah,
mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasien yang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan,
penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan
kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan
standar lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan
risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima)
tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak
terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga
kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan TL
tentang pelaksanaan tuberkulosis 5 TS
penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis TT
di rumah sakit dan ada rencana dengan strategi DOTS
kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi BUAT KERANGKA ACUAN DAN JADWAL
DOTS dalam perencanaan MONEV
rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD) +
tuberkulosis termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
pelaporannya. (D,W) tuberculosis

W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi 10 TL
promosi kesehatan tentang kesehatan tentang tuberculosis + PKRS 5 TS
tuberkulosis. (D,W) 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi TT
kesehatan tentang tuberkulosis +
3) DOKTER, PERAWAT, AWAM
W
 Ketua/anggota DOTS TB
 Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis + 10 TL
surveilans tuberkulosis dan 2) Bukti laporan data surveilans tuberculosis + per 5 TS
pelaporannya. (D,W) TW 0 TT
sesuai dengan PPI 6
W
 Ketua/anggota Tim DOTS TB
 IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau 10 TL
pencegahan tuberkulosis obat pencegahan meliputi : 5 -
melalui pemberian kekebalan 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat TT
dengan vaksinasi atau obat pencegahan tuberculosis -
pencegahan. (D,W) 2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis
 yang telah digunakan -

W  Ketua/anggota Tim DOTS TB

 Kepala/staf unit Farmasi
 Kepala/staf unit pelayanan terkait
 Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian Standar 3.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan 10 TL
DOTS dan program kerjanya. (R) uraian tugasnya + 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB- lengkapi sesuai dg 0 TT
UTW
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan dan 10 TL
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kompeten TT

W  Ketua/anggota Tim DOTS TB

 Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10 TL
tim DOTS. (D,W) TB KE DINKES 5 TS
TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi pelayanan DOTS TB  5 TS
program penanggulangan TT
tuberkulosis. (D,W) W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
5. Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan 10 TL
analisis yang meliputi a) sampai DOTS TB - 5 TS
dengan f) di maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W) W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala unit pelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor
1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang 10 TL
jalan yang memenuhi pedoman memenuhi prinsip PPI 5 TS
pencegahan dan pengendalian 0 TT
infeksi tuberkulosis. (O,W) W  Ketua/anggota tim DOTS TB
 Kepala/staf rawat jalan
 IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
pelayanan rawat inap bagi prinsip PPI TB (air borne disease) 5 TS
pasien tuberkulosis paru 0 TT
dewasa maka rumah sakit harus W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
memiliki ruang rawat inap yang  Kepala/stafrawat inap
memenuhi pedoman  IPCN
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB BELUM 5 TS
memenuhi pedoman 0 TT
pencegahan dan pengendalian W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
infeksi tuberkulosis. (O,W)  Kepala/staf laboratorium
 IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10 TL
tuberkulosis yang memenuhi BTA yang memenuhi prinsip PPI  BELUM 5 TS
pedoman pencegahan dan MEMENUHI 0 TT
pengendalian infeksi W  Ketua/anggota tim DOTS TB
tuberkulosis. (O,W)  Kepala/staf laboratorium
  IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis + 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (R) -
TT
2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL
terhadap panduan praktik klinis 5 TS
tuberkulosis. (D,O,W) O Lihat RM pasien 0 TT

W  Ketua/anggota tim DOTS TB

 Komite/Tim PMKP
 Komite Medis
 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di 10 TL
pasien tuberkulosis saat bagian pendaftaranSKRINING DI RAWAT JALAN 5 TS
pendaftaran. (D,O,W) 2) Bukti form skrining + 0 TT

O Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis

di bagian pendaftaran

4. Ada bukti staf mematuhi
penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen. (O,W)
W  Petugas pendaftaran/admisi
 Pasien/ keluarga
O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di 10 TL
unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 5 TS
Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 0 TT
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)

W  PPA
 Staf klinis
5. Ada bukti pengunjung O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan 10 TL
mematuhi penggunaan alat APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat 5 TS
pelindung diri (APD) saat Inap, Rawat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)

W  Pasien/Keluarga
 Pengunjung RS
 Staf klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Resistensi terhadap antimikroba (disingkat : resistensi antimikroba, dalam bahasa inggris antimicrobial resisten,
AMR ) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat
menurunkan mutu dan meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan keselamatan pasien.
Yang dimaksud dengan reistensi antimikroba adalah ketidakmampuan antimikroba membunuh atau
menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak
efektif lagi.

Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan
bertanggungjawab dan penyebaran mikroba resisten dari pasien ke lingkungannya karena tidak
dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik.
Dalam rangka mengendalikan miroba resisten di rumah sakit, perlu dikembangkan program pengendalian
resistensi antimikroba di rfumah sakit. Pengendalian resistensi antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan
untuk mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.

Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik difasilitas pelayanan kesehatan maupun di
komunitas ditingkat nasional telah dibentuk komite pengendalian antimikroba yang selanjutnya disingkat KPRA
oleh kementrian kesehatan, Disamping itu telah ditetapkan program aksi nasional/national action plan on
antimicrobial resistance ( NAP-AMR) yang didukung WHO. Program pengendalian resistensi antimikroba (PPRA)
merupakan upaya pengendalian resistensi secara terpadu dan paripurna difasilitas pelayanan kesehatan.

Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari
pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan
organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untik mendukung pelaksanaan PPRA.

Penggunaan antimiroba secara bijak adalah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan penyakit infeksi dan
penyebabnya dengan regimen dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak munculnya
mikroba resisten yang minimal pada pasien. Oleh sebab itu diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai
dengan upaya menemukan penyebab infeksi dan kepekaan mikroba pathogen terhadap antimikroba.

Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam penerapan dan pengendaliannya. Pimpinan
rumah sakit harus membentuk komite atau Tim PPRA sesuai peraturan perundang undangan sehingga PPRA
dapat dilakukan dengan baik.
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4
Penyelenggaraan pengendalian resistensi antimikroba haruslah dilakukan untuk seluruh unit kerja terkait
(dokter, perawat,bidan,farmasis, laboratorium) di rumah sakit dalam rentang kendali direktur rumah sakit
Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang meliputi:
Pengendalian resistensi antimikroba
Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan
Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PPRA terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur:
 Staf Medis
 Staf Keperawatan
 Staf Instalasi Farmasi
 Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis
 Komite Farmasi dan Terapi
 Komite PPI
Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan PPRA
Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit terdiri dari :
a. peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah resistensi
antimikroba
b. pengendalian penggunaan  antibiotik di rumah sakit
c. surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d. surveilans pola resistensi antimikroba
e. forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi:
a) kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian   resistensi antimikroba
b) surveilans  pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan   pelaksanaan  pengendalian antibiotik)
c) surveilans pola resistensi antimikroba
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Elemen Penilaian Standar 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program R Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba 10 TL
tentang pengendalian resistensi di RS 5 TS
antimikroba di rumah sakit 1) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis & 0 TT
sesuai peraturan perundang- terapi di RS)+
undangan. (R) 2) Program pengendalian resistensi antimikroba RS+
POLA KUMAN RS LUAR
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10 TL
terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS UMAN 5 TS
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda 0 TT
tangani Direktur +

W  Direktur
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA dalam 10 TL
operasional, kesekretariatan, dokumen Anggaran 5 TS
sarana-prasarana untuk 0 TT
 menunjang kegiatan fungsi, dan O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang
tugas organisasi PPRA. (D,O,W) dilengkapi sarana kantor dan ATK

W Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan antibiotik terapi penggunaan antibiotik sebagai terapi dan profilaksis 5 TS
dan profilaksis pembedahan pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 TT
pada seluruh proses asuhan PANDUAN ADA
pasien sesuai panduan. (D,O,W) O BUKTI DI RM—PROFILAKSIS -

 Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar

operasi sesuai PPK
 Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
W terapi definitif di ruangan sesuai PPK

 Dokter
 Perawat
 Apoteker
 Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berKALA 10 TL
PPRA secara berkala kepada minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - -
KPRA. (D,W) 0 TT
W  Direktur RS-TW KE KEMKES 1TH
 Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan Standar 4.1
Kegiatan pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit secara operasional dilaksanakan oleh organisasi
yang dibentuk dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit, dalam bentuk Komite atau Tim.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA sesuai peraturan
perundang-undangan meliputi:
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba resisten sesuai indikator
bakteri multi-drug resistant organism (MDRO), antara lain: bakteri penghasil extended spectrum beta-
lactamase (ESBL), Methicillin  resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Carbapenemase resistant
enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-resisten lainnya. (Lihat juga PPI.6)
Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi 10 TL
kegiatan pengendalian uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya -
resistensi antimikroba dan (Pedoman kerja) TT
melaksanakan program URAIAN TUGAS PER INDIVIDU
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan (sosialisasi program,pengendalian penggunaan 5 TS
e) di maksud dan tujuan. (D,W) antibiotik,audit antibiotik kuantitatif dan 0 TT
kualitatif,surveilans mikroba resisten, forum kajian
penyakit infeksi terintegrasi) + TH 2018 PELATIHAN

W  Komite/tim PPRA
 PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu (peningkatan kualitas 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan penggunaan 5 TS
e) di maksud dan tujuan. (D,W) TARGET 60% CAPAIAN 20% 0 TT
W  Komite/Tim PPRA
 Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
 terhadap program 5 TS
pengendalian resistensi W  Direktur RS + 0 TT
antimikroba yang mengacu  Komite/Tim PPRA
pada indikator pengendalian  Komite/Tim PMKP
resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti tentang laporan kegiatan komite/tim PRA secara 10 TL
PPRA secara berkala dan berkala kepada Direktur RS 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan TW 0 TT
d) di maksud dan tujuan. (D,W) W  Komite/tim PPRA
 Direktur RS
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan
pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi
peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
Elemen Penilaian Standar 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri 10 TL
penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan + - -
geriatri di rumah sakit sesuai SEDERHANA 0 TT
dengan tingkat jenis layanan.
(R)

2. Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri 10 TL

tim terpadu geriatri sesuai dan uraian tugasnya + 5 TS
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri + 0 TT

D Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatric

BELUM ADA KRN BARU
W
 Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
 Kepala bidang/divisi
3. Terlaksananya proses D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan 10 TL
pemantauan dan evaluasi pelayanan Geriatri BELUM 5 TS
kegiatan. (D,O,W) 0 TT
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri BELUM
W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4. Ada pelaporan D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 10 TL
penyelenggaraan pelayanan BELUM 5 TS
geriatri di rumah sakit. (D,W) W  Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Elemen Penilaian Standar 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat - -
Kesehatan Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT
Masyarakat Berbasis Rumah Geriatric Service).
Sakit (Hospital Based BELUM
Community Geriatric Service).
 (R)
2. Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service). (D,W)
3. Ada leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet dll).
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
kegiatan. (D,O,W)
5. Ada evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan. (D,W)
D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5 TS
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT
Geriatric Service) BELUM
W  Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut 5 TS
usia di masyarakat 0 TT
W  Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
 Pasien/keluarga
D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10 TL
masyarakat 5 TS
BEUM MASIH DALAM RENCANA 0 TT
O Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di
masyarakat BELUM
W
 Ketua dan anggota Tim PKRS
 Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
 PPA pelayanan Geriatri
D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan 10 TL
meliputi : BELUM 5 TS
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain 0 TT
lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan
RS
W  Pimpinan RS
 Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri