PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Skor Nilai Keterarangan

1. Ada regulasi rumah sakit tentang R1) Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan penanggulangan penanggulangan tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis di rumah sakit dan ada 2) Program tentang penanggulangan 0 TT
rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS
tuberkulosis dengan strategi DOTS
dalam perencanaan
rumah sakit. (R)

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam 10 TL

dalam menetapkan keseluruhan pelaksanaan program pelayanan 5 TS
proses/mekanisme dalam program tuberkulosis yang melibatkan 0 TT
pelayanan tuberkulosis termasuk pimpinan RS antara lain meliputi:
pelaporannya. (D,W) 1) Ketersediaan anggaran program
pelayanan tuberkulosis (pelatihan,
fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program
pelayanan
tuberkulosis

W Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim Tuberkulosis

3. Ada bukti upaya pelaksanaan D1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL

promosi kesehatan tentang upaya promosi kesehatan tentang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) tuberkulosis 0 TT
2) Bukti materi edukasi tentang
upaya promosi kesehatan tentang
W tuberkulosis

 Ketua/anggota DOTS TB
 Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan surveilans 10 TL
tuberculosis

W
surveilans tuberkulosis dan 2) Bukti laporan data surveilans 5 TS
tuberculosis

pelaporannya. (D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT

 Ketua/anggota Tim DOTS TB

 IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pencegahan tuberkulosis melalui pemberian vaksinasi atau obat 5 - TT
pemberian kekebalan dengan pencegahan meliputi : 0
vaksinasi atau obat pencegahan. 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi
(D,W) atau obat pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan
W
 Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala/staf unit Farmasi
  Kepala/staf unit pelayanan terkait
 Pasien/keluarga

Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian Standar 3.1
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim 10 TL
DOTS dan program kerjanya. (R) DOTS TB dan uraian tugasnya 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan 10 TT
pelayanan dan
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh 5 TS
narasumber yang
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0 TT
W
 Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim D Bukti laporan pelaksanaan program 10 TL
DOTS. (D,W) kerja Tim DOTS TB 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi program
monitoring dan evaluasi pelayanan DOTS TB 5 TS
W TT
program penanggulangan 0
tuberkulosis. (D,W)  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
5. Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil analisis 10 TL
analisis yang meliputi a) sampai kegiatan pelayanan DOTS TB 5 TS
dengan f) di maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W) W Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala unit pelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang- undangan.

Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor

1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis 10
jalan yang memenuhi pedoman yang memenuhi prinsip PPI TB 5
pencegahan dan pengendalian 0
infeksi tuberkulosis. (O,W) W Ketua/anggota tim DOTS TB
 Kepala/staf rawat jalan
 IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis 10 TL TS TT
pelayanan rawat inap bagi pasien yang memenuhi prinsip PPI TB (air 5
tuberkulosis paru dewasa maka borne disease) 0
rumah sakit harus memiliki ruang W
rawat inap yang memenuhi  Ketua/anggota Tim DOTS TB
pedoman pencegahan dan  Kepala/stafrawat inap
pengendalian  IPCN
infeksi tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen 10 TL TS TT
spesimen sputum yang memenuhi sputum yang memenuhi prinsip 5
pedoman pencegahan dan PPI TB 0
pengendalian infeksi tuberkulosis. W
(O,W)  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala/staf laboratorium
 IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk 10 TL TS TT
tuberkulosis yang memenuhi pemeriksaan sputum BTA yang 5
pedoman pencegahan dan memenuhi prinsip PPI TB 0
pengendalian infeksi tuberkulosis. W
(O,W)  Ketua/anggota tim DOTS TB
 Kepala/staf laboratorium
 IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (R) -0 - TT

2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK 10 TL TS TT
terhadap panduan praktik klinis 5
tuberkulosis. (D,O,W) O Tuberkulosis Lihat RM pasien 0

W  Ketua/anggota tim DOTS TB

 Komite/Tim PMKP
 Komite Medis
 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining D1) Bukti pelaksanaan skrining pasien 10 TL TS TT
pasien tuberkulosis saat tuberkulosis di bagian pendaftaran 5
pendaftaran. (D,O,W) 2) Bukti form skrining 0

O Lihat pelaksanaan proses skrining pasien

Tuberkulosis di bagian pendaftaran

W Petugas pendaftaran/admisi
 Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan O1) Lihat kepatuhan staf dalam 10 TL TS TT
alat pelindung diri (APD) saat kontak penggunaan APD di unit pelayanan 5
dengan pasien atau specimen. pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 0
(O,W) Rawat Jalan, Laboratorium, saat
transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
W Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi,
Laboratorium)

 PPA
 Staf klinis
5. Ada bukti pengunjung mematuhi O1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam 10 TL TS TT
penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD di unit pelayanan 5
(APD) saat kontak dengan pasien. pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 0
(O,W) Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan pasien
Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
W
 Pasien/Keluarga
 Pengunjung RS
 Staf klinis