FORM ISIAN MONITORING DAN EVALUASI TERPADU PROVINSI

Pemetaan Capaian Indikator Kegiatan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit

Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan RI

Dinas Kesehatan Provinsi : Jumlah Puskesmas

Jumlah Kabupaten/Kota Puskesmas Sentinel
Jumlah Kecamatan Jumlah Puskesmas dengan PIS PK
Jumlah Kelurahan/Desa Jumlah Puskesmas Terakreditasi

Periodisasi Data : Bulan ……………………2018 s.d. Bulan ……………………….2018

Provinsi Kesesuaian Data

Ketersediaan
NO INDIKATOR (Absolut-Cakupan) CATATAN/ KETERANGAN
Target Capaian Ya Tidak Ya Tidak
A. RPJMN
1 Prevalensi Tuberkulosis (TB) per 100.000
penduduk (persen)
2 Jumlah orang yang di Tes HIV
3 Provinsi dengan eliminasi kusta
4 Jumlah kabupaten/kota dengan eliminasi
malaria
5 Jumlah kabupaten/kota dengan eliminasi
Filariasis
6 Prevalensi tekanan darah tinggi (persen)
7 Prevalensi obesitas pada penduduk usia
18+ tahun (persen)
8 Prevalensi merokok pada penduduk usia ≤
18 tahun
9 Persentase penurunan kasus penyakit yang
dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)
tertentu dari tahun 2013

B. IKU dan IKP/RAP

10 Persentase cakupan keberhasilan
pengobatan pasien TB/Succes Rate (SR)
11 Persentase kab/kota yang melaksanakan
kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
minimal 50% sekolah
12 Kab/Kota yang mampu melaksanakan
kesiapsiagaan dalam penanggulangan
kedaruratan kesehatan masyarakat yang
berpotensi wabah
13 Jumlah kabupaten/kota yang memiliki
Puskesmas yang menyelenggarakan upaya
kesehatan jiwa

C. RAK (IKK)
14 Persentase kasus TB yang ditatalaksana
sesuai standar

15 Persentase kasus HIV yang diobati

16 Persentase cakupan penemuan kasus baru

kusta tanpa cacat

17 Persentase Kabupaten/Kota yang 50%

Puskesmasnya melakukan tatalaksana
standar Pneumonia
 Provinsi Kesesuaian Data
Ketersediaan
NO INDIKATOR (Absolut-Cakupan) CATATAN/ KETERANGAN
Target Capaian Ya Tidak Ya Tidak
18 Persentase Kabupaten/Kota yang
melaksanakan kegiatan deteksi dini
Hepatitis B dan C pada kelompok berisiko

19 Jumlah Kabupaten/Kota dengan API <1 per

1.000 penduduk

20 Jumlah Kabupaten/Kota endemis Filaria

berhasil menurunkan angka Mikrofilaria
menjadi 1%
21 Persentase Kabupaten/ Kota yang
melakukan pengendalian vektor terpadu
22 Persentase Kabupaten/ Kota dengan IR
DBD < 49 per 100.000 penduduk

23 Persentase Kabupaten/ Kota yang eliminasi

Rabies

24 Persentase Puskesmas yang

melaksanakan pengendalian PTM terpadu

25 Persentase desa/kelurahan yang

melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu) PTM

26 Persentase Puskesmas yang

melaksanakan kegiatan deteksi dini kanker
payudara dan leher rahim pada perempuan
usia 30-50 tahun

27 Persentase Puskesmas yang

melaksanakan deteksi dini dan rujukan
kasus katarak

28 Persentase anak usia 0 sampai 11 bulan

yang mendapat imunisasi dasar lengkap

29 Persentase anak usia 12-24 bulan yang

mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
Lanjutan

30 Penemuan kasus discarded campak ≥ 2 per

100.000 penduduk

31 Penemuan kasus AFP non polio ≥ 2 per

100.000 penduduk usia < 15 tahun

32 Persentase respon penanggulangan

terhadap sinyal kewaspadaan dini kejadian
luar biasa (KLB) untuk mencegah terjadinya
KLB di kabupaten/kota

33 Jumlah Kabupaten/kota yang mampu

melaksanakan pencegahan dan
pengendalian penyakit infeksi emerging
34 Persentase Kab/Kota yang mempunyai
kebijakan kesiapsiagaan dalam
penanggulangan kedaruratan kesehatan
masyarakat yang berpotensi wabah
35 Jumlah Kabupaten/Kota yang
menyelenggarakan upaya pencegahan dan
pengendalian masalah kesehatan jiwa dan
NAPZA di 30% SMA dan yang sederajat

36 Jumlah Kabupaten/Kota yang memiliki

Puskesmas yang menyelenggarakan upaya
kesehatan jiwa
 Provinsi Kesesuaian Data
Ketersediaan
NO INDIKATOR (Absolut-Cakupan) CATATAN/ KETERANGAN
Target Capaian Ya Tidak Ya Tidak
37 Jumlah Kabupaten/Kota yang
menyelenggarakan upaya pencegahan dan
pengendalian masalah penyalahgunaan
Napza di Institusi Penerima Wajib Lapor
(IPWL)

D. KSP
38
Jumlah orang yang minum obat filariasis
39 Jumlah anak sekolah dan pra sekolah
yang minum obat cacing
40 Jumlah suspek malaria dikonfirmasi
laboratorium
41
Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
42 Jumlah ODHA mendapatkan ARV
43 Jumlah bayi usia 0-11 bulan mendapat
imunisasi dasar lengkap
44
Tersedianya sistem pengawasan dan
pemeriksaan kekarantinaan kesehatan
dalam kerangka nasional
(Perbatasan/PLBN)

E. HAM
45
Jumlah anak baduta (usia 12 s.d 24
bulan) yang mendapat imunisasi
lanjutan

F. SDGs
46 Jumlah infeksi baru HIV
47
Jumlah penduduk laki–laki dan
perempuan yangumur15-49 tahun yang
positif HIV
48 Jumlah kasus TB baru dan kambuh pada
periode tertentu
49 Jumlah kasus malaria positif pada
periode tertentu
50
Jumlah kumulatif kabupaten/kota yang
mencapai eliminasi malaria dalam satu
tahun
51 Jumlah kab/kota yang melakukan
deteksi dini untuk infeksi hepatitis B
52 Jumlah penduduk yang mendapat
POPM Filariasis
53 Jumlah penduduk umur 10-18 tahun
yang merokok pada waktu tertentu
54 Jumlah penduduk umur ≥18 tahun yang
dilakukan pengukuran tekanan darah
dengan tekanan darah sistolik ≥140
mmHg dan/atau tekanan darah diastolik
≥90 mmHg pada waktu tertentu

55
Jumlah penduduk umur≥18 tahun yang
hasil pengukuran IMT ≥25 pada waktu
tertentu
 Provinsi Kesesuaian Data
Ketersediaan
NO INDIKATOR (Absolut-Cakupan) CATATAN/ KETERANGAN
Target Capaian Ya Tidak Ya Tidak
56 Jumlah kematian dari percobaan bunuh
diri
57
Jumlah kasus penyalahguna narkotika
yang sudah mendapatkan pelayanan di
IPWL
58 Jumlah minuman mengandung alkohol
(liter) yang dikonsumsi oleh penduduk
umur ≥15 tahundalam setahun terakhir

G. CATATAN PADA INPUT

1 SDM Kesehatan

2 Logistik

3 Pembiayaan

4 Lain-lain
 FORM ISIAN MONITORING DAN EVALUA
Pemetaan Capaian Indikator Kegiatan Penceg
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengend
Kementerian Kesehatan RI

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : Puskesmas Sentinel

Jumlah Kecamatan Jumlah Puskesmas denga
Jumlah Kelurahan/Desa Jumlah Puskesmas Terakr
Jumlah Puskesmas Jumlah POSBINDU PTM

Periodisasi Data : Bulan ……………………20 s.d. Bulan ……………………….2018

KABUPATEN KETERSEDIAAN
NO INDIKATOR
Target Capaian Ya
A. RPJMN
1 Prevalensi Tuberkulosis (TB) per 100.000 penduduk (persen)

3 Eliminasi kusta
4 Eliminasi malaria
5 Eliminasi Filariasis
6 Prevalensi tekanan darah tinggi (persen)
7 Prevalensi obesitas pada penduduk usia 18+ tahun (persen)

8 Prevalensi merokok pada penduduk usia ≤ 18 tahun

9 Persentase penurunan kasus penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi (PD3I) tertentu dari tahun 2013

B. IKU dan IKP (RAP)

10 Persentase cakupan keberhasilan pengobatan pasien
TB/Succes Rate (SR)
11 Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) minimal 50% SMA
Sederajat
12 Penurunan kasus Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan
Imunisasi (PD3I) tertentu
13 Kesiapsiagaan dalam penanggulangan kedaruratan
kesehatan masyarakat yang berpotensi wabah
14 Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan upaya
kesehatan jiwa

C. RAK (IKK)
15 Persentase kasus TB yang ditatalaksana sesuai standar
16 Persentase kasus HIV yang diobati
17 Persentase cakupan penemuan kasus baru kusta tanpa cacat
18 Jumlah Puskesmas melakukan tatalaksana standar
Pneumonia
 19 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan kegiatan deteksi dini
Hepatitis B dan C pada kelompok berisiko

20 Jumlah Kecamatan dengan IR DBD < 49 per 100.000

penduduk

21 Eliminasi Rabies
22 Persentase Puskesmas yang melaksanakan pengendalian
PTM terpadu

23 Persentase desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan Pos

Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM

24 Persentase Puskesmas yang melaksanakan kegiatan deteksi

dini kanker payudara dan leher rahim pada perempuan usia
30-50 tahun

25 Persentase Puskesmas yang melaksanakan deteksi dini dan

rujukan kasus katarak

26 Persentase anak usia 0 sampai 11 bulan yang mendapat

imunisasi dasar lengkap

27 Persentase anak usia 12-24 bulan yang mendapatkan

imunisasi DPT-HB-Hib Lanjutan

28 Penemuan kasus discarded campak ≥ 2 per 100.000

penduduk

29 Penemuan kasus AFP non polio ≥ 2 per 100.000 penduduk

usia < 15 tahun

30 Persentase respon penanggulangan terhadap sinyal

kewaspadaan dini kejadian luar biasa (KLB) untuk mencegah
terjadinya KLB
31 Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit infeksi
emerging
32 Kebijakan kesiapsiagaan dalam penanggulangan kedaruratan
kesehatan masyarakat yang berpotensi wabah
33 Jumlah SMA dan yang sederajat yang menyelenggarakan
upaya pencegahan dan pengendalian masalah kesehatan
jiwa dan NAPZA

34 Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan upaya

kesehatan jiwa
35 Jumlah institusi yang menyelenggarakan upaya pencegahan
dan pengendalian masalah penyalahgunaan Napza di
Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL)

D. KSP
38 Jumlah orang yang minum obat filariasis
39 Jumlah anak sekolah dan pra sekolah yang minum obat
cacing
40 Jumlah suspek malaria dikonfirmasi laboratorium
41 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
42 Jumlah ODHA mendapatkan ARV
E. SPM
43 Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yang mendapatkan
pelayanan skrining kesehatan di Puskesmas dan
jaringannya (Posbindu PTM) serta fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya

44 Jumlah penderita hipertensi mendapatkan pelayanan

kesehatan sesuai standar.
45 Jumlah penderita diabetes melitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar.
46 Jumlah ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar ** (Indikator Ranham)
47 Jumlah orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB
sesuai standar
48 Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien
TB, pasien IMS, waria/transgender, pengguna napza, dan
warga binaan lembaga pemasyarakatan) mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar.

F. HAM
49 Jumlah anak baduta (usia 12 s.d 24 bulan) yang
mendapat imunisasi lanjutan

G. SDGs
50 Jumlah infeksi baru HIV
51 Jumlah penduduk laki–laki dan perempuan yangumur15-
49 tahun yang positif HIV
52 Jumlah kasus TB baru dan kambuh pada periode
tertentu
53 Jumlah kasus malaria positif pada periode tertentu
54 Jumlah Puskesmas yang melakukan deteksi dini untuk
infeksi hepatitis B
55 Jumlah penduduk yang mendapat POPM Filariasis
56 Jumlah penduduk umur ≥18 tahun yang dilakukan
pengukuran tekanan darah dengan tekanan darah
sistolik ≥140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik
≥90 mmHg pada waktu tertentu

57 Jumlah penduduk umur≥18 tahun yang hasil pengukuran

IMT ≥25 pada waktu tertentu
58 Jumlah kematian dari percobaan bunuh diri
59 Jumlah kasus penyalahguna narkotika yang sudah
mendapatkan pelayanan di IPWL
 60 Jumlah minuman mengandung alkohol (liter) yang
dikonsumsi oleh penduduk umur ≥15 tahundalam
setahun terakhir

H. CATATAN PADA INPUT

1 SDM Kesehatan

2 Logistik

3 Pembiayaan

4 Lain-lain
DAN EVALUASI TERPADU
giatan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
dan Pengendalian Penyakit

as Sentinel
uskesmas dengan PIS PK
uskesmas Terakreditasi
OSBINDU PTM

KESESUAIAN DATA
TERSEDIAAN CATATAN/
(Absolut-Cakupan)
KETERANGAN
Tidak Ya Tidak
 FORM ISIAN MONITORING DAN EVALUASI T
Pemetaan Capaian Indikator Kegiatan Pencegahan dan Pe
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyak
Kementerian Kesehatan RI

Puskemas : Pancasan Status Puskesmas *) : Terakreditasi

Kecamatan : BOGOR BARAT Jumlah POSBINDU PTM
Kabupaten : KOTA BOGOR Jumlah POSYANDU
Jumlah Desa / Kelurahan : 2 KELURAHAN Jumlah POSMALDES

Periodisasi Data : Bulan Januari 2018 s.d. Maret 2018

PUSKESMAS KETERSEDIAAN
NO VARIABEL KEGIATAN
Target Capaian Ya
A. UKME PENYAKIT MENULAR
1 Jumlah kasus Tuberkulosis (TB) 62 11
2
Jumlah orang dengan kasus TB 62 11
mendapatkan pelayanan sesuai standar*)
3 Persentase cakupan keberhasilan
95% 0
pengobatan pasien TB/Succes Rate (SR)
4 Jumlah kasus TB baru dan kambuh pada
1
periode tertentu
5 Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV (ibu
hamil, pasien TB, pasien IMS,
waria/transgender, pengguna napza, dan
warga binaan lembaga pemasyarakatan) 150
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar.

6 Jumlah penduduk laki–laki dan perempuan

1
yangumur15-49 tahun yang positif HIV
7 Jumlah infeksi baru HIV 1
8 Jumlah ODHA mendapatkan ARV 1
9 Jumlah suspek malaria dikonfirmasi
0
laboratorium
10 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT 0 0
11 Jumlah kasus malaria positif pada periode
0 0
tertentu
12 Jumlahkasus deteksi dini untuk infeksi
0 0
hepatitis B
13 Persentase anak usia 0 sampai 11 bulan
yang mendapat imunisasi dasar lengkap 92.30%
 14 Persentase anak usia 12-24 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
Lanjutan 90% 30% Ya

15 Jumlah penemuan kasus discarded campak

0 0

16 Penemuan kasus AFP non polio pada

penduduk usia < 15 tahun 0 0

17 Penurunan kasus Penyakit yang Dapat

0 0
Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) tertentu
18 Jumlah penduduk yang mendapat POPM
0 0
Filariasis
19 Jumlah anak sekolah dan pra sekolah yang
0 0
minum obat cacing

B. UKME PENYAKIT TIDAK MENULAR

20 Jumlah penduduk umur ≥18 tahun yang
dilakukan pengukuran tekanan darah dengan
tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan/atau 329
tekanan darah diastolik ≥90 mmHg pada
waktu tertentu

21 Prevalensi tekanan darah tinggi (persen) 30%

22 Jumlah penderita hipertensi mendapatkan
329
pelayanan kesehatan sesuai standar
23 Jumlah penderita hipertensi berobat secara
329
teratur *)
24 Jumlah penderita diabetes melitus
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 61
standar.
25 Prevalensi obesitas pada penduduk usia 18+
29%
tahun (persen)
26 Jumlah penduduk umur 10-18 tahun yang
25
merokok pada waktu tertentu*)
27 Jumlah penduduk umur 10-18 tahun yang
25
merokok pada waktu tertentu
28 Jumlah pelayanan deteksi dini dan rujukan
kasus katarak 15

29 Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yang

mendapatkan pelayanan skrining kesehatan
di Puskesmas dan jaringannya (Posbindu 2234
PTM) serta fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya

30 Persentase desa/kelurahan yang

melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan 100%
Terpadu (Posbindu) PTM
 31
Jumlah penduduk umur≥18 tahun yang hasil 657
pengukuran IMT ≥25 pada waktu tertentu
32 Jumlah ODGJ berat mendapatkan pelayanan
16
kesehatan sesuai standar *)
33 Jumlah kematian dari percobaan bunuh diri
0
34 Jumlah minuman mengandung alkohol (liter)
yang dikonsumsi oleh penduduk umur ≥15 0
tahundalam setahun terakhir
35 Jumlah kasus penyalahguna narkotika yang
sudah mendapatkan pelayanan di IPWL 0

C. PIS - PK
36 Jumlah keluarga yang sudah di data 0
37 Jumlah Keluarga Sehat 0
38 Jumlah Keluarga Pra Sehat 0
39 Jumlah Keluarga Tidak sehat 0

D. CATATAN PADA INPUT

1 SDM Kesehatan

2 Logistik
3 Pembiayaan

4 Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas

5 Lain-lain
ORING DAN EVALUASI TERPADU
Kegiatan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
han dan Pengendalian Penyakit

as *) : Terakreditasi
8
28

KESESUAIAN DATA CATATAN/K

KETERSEDIAAN
(Absolut-Cakupan) ETERANGA
Tidak Ya Tidak N
Tidak
NO PROVINSI KABUPATEN Puskesmas

1 JAWA BARAT KOTA BOGOR PANCASAN

 Data Tenaga Kesehatan di Pusk
TAHUN ANGGARAN 2018

JUMLAH
JUMLAH DESA/KELURAHAN
PENDUDUK Dr Drg
2 32571 3 1
Kesehatan di Puskesmas
N ANGGARAN 2018

PUSKESMAS (SDM)
Bidan Perawat Nakes Masyarakat
4 5 1
PUSKESMAS (SDM)
Nakes Lingkungan Ahli Teknologi Lab. Medik Tenaga Gizi
1 1 1
Ahli Kefarmasian
1
 MATRIKS ISIAN LOGISTIK PROGRAM P2P
TAHUN ANGGARAN 2018

No. Provinsi Kabupaten Puskesmas

1 JAWA BARAT KOTA BOGOR PANCASAN

OGISTIK PROGRAM P2P
2018

Logistik Diare Logistik Mal

Oralit (SU) Zink Primaquin (Tab)

(Tersedia sepanjang (Tersedia sepanjang Thn (Tersedia sepanjang Thn

Thn 2018) 2018) 2018)

54989 53151 0
 Logistik Malaria

Artesunate Injeksi (vial) Kina tab Kina Injeksi (ampul)

(Tersedia sepanjang Thn (Tersedia sepanjang (Tersedia sepanjang

2018) Thn 2018) Thn 2018)

0 0 0
 Logistik Imunisasi

Cold Chain (Vaccine Refrigerator) Kebutuhan Vaksin ( Tersedia Sepa

Jumlah (di
Jenis Kondisi BCG Polio DPT-HB-Hib
Puskemas)

1 RCW 50 EK BAIK 85 341 496

 Logistik Penyakit Kecacingan

Jumlah sasaran Kebutuhan

ksin ( Tersedia Sepanjang Thn 2018 )
minum obat cacing Obat Cacing

(Tersedia
(Tersedia bulan Jan
Campak/MR IPV Td Bumil bulan Jan dan
dan Juli Thn 2018)
Juli Thn 2018)

78 118 340 5,760 5,760

Logistik Penyakit
Logistik Penyakit TB
HIV Aids

Kebutuhan
Bumil dengan HIV
Kebutuhan Reagen TB (1 kit
yang Mendapatkan
Obat TB untuk 40
ARV
pemeriksaan)

(Tersedia (Tersedia (Tersedia

sepanjang Thn sepanjang Thn sepanjang Thn
2018) 2018) 2018)

0 62 11