BLANKO KEGIATAN KUNJUNGAN FOLLOW UP TB PARU

Tanggal:

Nama Pasien :

Umur :

Alamat :

Kunjungan Ke :

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. TB Paru / TB Extra Paru :

2. Keluhan Utama

Batuk Dahak Darah Demam BB Sesak Nyeri Lemah Keringat Nafsu

() () () () () () Dada () Malam Makan
() () ()

3. Tekanan Darah :
RR :

4. Riwayat Penyakit :

Riwayat Relaps Penyakit Tahap pengobatan

Kontak () Penyerta (Intensif/Lanjutan)

II. OBSERVASI LAPANGAN DAN PERILAKU

Tempat Dahak Menutup Mulut Jendela Di Buka Ventilasi Rumah Intensitas Cahaya
() Saat Batuk Pagi Hari Proporsional Cukup
() () () ()

III. SARAN DAN TINDAK LANJUT :

Pasien/Keluarga Petugas Lapangan

( ) ( )