SURAT PERNYATAAN PASIEN PUTUS BEROBAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Muliati

Umur :

Alamat :

Tempat,tanggal lahir :

Tanggal putus berobat :

Bahwa saya betul-betul ingin menghentikan penggobatan TB KAT 2 dengan jangka waktu
selama 8 bulan (delapan bulan) dengan alasan sudah merasa sembuh atau tidak sanggup
menjalankan penggobatan tersebut. Dan apabila dikemudian hari penyakit saya kambuh lagi, saya
tidak akan menuntut apapun terhadap petugas TB dalam hal ini programer TB dalam lungkup kerja
PKM RAROWATU.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan atau perintah dari siapapun

Taubonto, 11 maret 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mengetahui

Muliati Boby Angriawan, AMAK

Pasien TB PROGRAMER TB