SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /UN28/RSUT/2018

Yang Bertanda Tangan Di bawah Ini :

Dokter Rumah Sakit Umum Tadulako, dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah / janji
pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : Tri Buana

Tempat /tanggal lahir : Palopo, 08 Oktober 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : BTN Palupi Puskud Blok G1 No 3
Tanda – Tanda Vital : Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Nadi : 78 x/Menit
Pernafasan : 20 x/Menit
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 69 kg
Golongan darah :B
Maksud : Pembuatan SIM

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :
Baik Kesehatan Jasmani
Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
diberikan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 23 Maret 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Ni Wayan Wirayanti Putri Negara

NIP 198410012014122001