Kuala Kurun, 03 April 2023

Kepada
Yth Bupati Gunung Mas
.
Up. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Gunung Mas
di -
KUALA KURUN
Nomor : -
Lampira : 1 (Satu) Berkas
n
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : KRISTIO, A.Md.Kep

Nama Usaha : UPT. Puskesmas Tewah
Alamat Usaha : Jl. Perintis RT. 20 Kel. Tewah Kec. Tewah
Tempat Tanggal Lahir : Kampuri, 13 Februari 1996
Jenis Kelamin : Laki – laki
No. HP : 082153212387

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 10.000,-

2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI).
3. Surat keterangan sehat dari dokter.
4. Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
5. Fotocopi KTP yang masih berlaku.
6. Fotocopi ijazah legalisir.
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS.
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan.
9. Pasfoto 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
10. Materai 10.000 sebanyak 2 (dua) Lembar.
11. Fotocopy BPJS /KIS/ASKES sebanyak 2 (dua) Lembar.
12. SIPP ditarik kembali (jika perpanjangan)
13. Fotocopi Sertifikat vaksi Covid – 19.

Pemohon,
Materai

10.000,-

KRISTIO, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEWAH
Jln. Perintis RT. XX Tewah 74552. Email : pkmtewah@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 300/800/PKM–TWH/III/2023

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SRI WAHYUNI

NIP. : 19770826 200803 2 001
Pangakat / Gol. : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Tewah

Berdasarkan pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat di wilayah kerja UPT. Puskesmas Tewah pada prinsipnya kami
menyetujui permohonan atas nama yang bersangkutan di bawah ini, untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) :

Nama : KRISTIO Y, A.Md.Kep

Tempat Tgl.Lahir : Kampuri, 13 Februari 1996
Alamat Rumah : Jl. Nyai Balau RT IX Kec Tewah Kab. Gunung Mas 74552
Tempat Bekerja : UPT. Puskesmas Tewah

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tewah, 03 April 2023

Kepala UPT. Puskesmas Tewah,

dr. SRI WAHYUNI

NIP. 19770826 200803 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : KRISTIO Y, A.Md.Kep

Alamat : Jl. Nyai Balau RT IX Kec Tewah Kab. Gunung Mas
Tempat / Tanggal Lahir : Kampuri, 13 Februari 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 2301512234572861
No telepon /Hp : 082153212387
Anggota Organisasi / Profesi : Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)

Dengan ini menyatakan / memiliki praktik pada :

Nama Sarana Kesehatan : UPT. Puskesmas Tewah

Alamat / Kode Pos : Jl. Perintis RT. 20 Kec. Tewah / 74552
Kelurahan / Kecamatan : Tewah
Hari / Jam : Senin – Sabtu / 08.00 – 12.00 Wib

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Kurun, 03 April 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

KRISTIO Y, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEWAH
Jln. Perintis RT. XX Tewah 74552. Email : pkmtewah@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 301/800/PKM-TWH/III/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa setelah
dilakukan pemeriksaan namanya dibawah ini :
Nama : KRISTIO Y, A.Md.Kep
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Perintis RT. 20 Kec. Tewah
Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 166 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Visus : -
Keperluan : Untuk Membuat Surat Izin Praktek Perawat
Didapatkan hasil bahwa yang bersangkutan secara jasmani dan kejiwaan adalah benar-benar
dalam keadaan :
............................................................... S E H A T ...............................................................
Demikian surat hasil keterangan kesehatan ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tewah, 03 April 2023

Dokter yang memeriksa,

dr. SRI WAHYUNI

NIP. 19770826 200803 2 001