PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LAHEWA
Jl. Ahmad Yani No.00 Kelurahan Pasar Lahewa
KODE POS 22853

Lahewa, Juni 2023

Kepada Yth :

Nomor : 800/ /PKM Lahewa/2023 Bapak Bupati Nias Utara

Lampiran : 1 (Satu) set cq. Ka. Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kabupaten Nias Utara
An. FAERI INDRANI PRILIYANTI WARUWU, SKM di
NIP. 19880417 201903 2 006
Tempat

Dengan hormat,
1. Bersama surat ini, kami menyampaikan kepada Bapak Usul Pengajuan Cuti Melahirkan
Pegawai Negeri Sipil atas nama :

Nama : FAERI INDRANI PRILIYANTI WARUWU, SKM

NIP : 19880417 201903 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lahewa
TMT Usulan Cuti : Tanggal 20 Juli 2023 s.d 20 Oktober 2023
No.HP : 0822 8947 0818

2. Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak, turut kami lampirkan :

a. Surat Permohonan dari yang bersangkutan;
b. Fotocopy Sk Golongan terakhir;
c. Fotocopy Karpeg;
d. Resume Daftar Hadir;
e. Surat Keterangan dari dokter;
f. Fotocopy SPT Terakhir;
g. Fotocopy Kartu Keluarga

3. Demikian disampaikan dan atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.

Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS LAHEWA

HASRAT JAYA R. TANJUNG, SKM

PENATA / IIIc
NIP. 19820411 200801 1 002

Tembusan :
1. Bapak. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara;
2. Arsip.