PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

UPTD PUSKESMAS BAEBUNTA

KECAMATAN BAEBUNTA
Alamat :Jln. Trans Sulawesi No. 137 Telp.(0473) 2310264

SURAT IZIN BEPERGIAN

Nomor : /PKMB/XII/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Baebunta menerangkan bahwa :

Nama : SRI INDRA AYU, A.Md.Keb

Nip : 19721016 199302 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ IIID
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Baebunta
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baebunta

Diberikan izin bepergian ke Makassar dalam rangka urusan Keluarga Selama 3 (Tiga) hari terhitung
tanggal 29 Desember 2014 s/d 31 Desember 2014.Selama menjalankan izin alamat saya di Permata
Sudiang Raya . G14/8, Makassar.
Demikian surat izin bepregian ini diberikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Baebunta, 20 Desember 2014

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD,

Dr.Hj. NURHUSNAH, M.Kes ASMIATI, SKM.MPH

Pangkat : Pembina Utama Muda Pangkat : Pembina
NIP : 19600207 198710 2 001 NIP : 19720727 199903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMBONG
Alamat : Borong Lewa Desa Limbong Kecamatan Rongkong Email : pkmlimbongmasero@gmail.com

Rongkong,10 Oktober 2014

Nomor : / PKM-L/I/2019 Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Surat Permohonan Cuti Tahunan Kab. Luwu Utara
SUDARMI, SKM di-
Masamba

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ekawati Sissang, A.Md.Keb
NRPTT : 20.4.048.19823
Unit Kerja : PUSTU UPT BUSO, UPTD Puskesmas Baebunta

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan, Tahun 2014 selama 10 (Sepuluh ) Hari , terhitung
mulai tanggal 15 Oktober 2014 sampai dengan 28 Oktober 2014. Selama menjalankan Cuti alamat saya
di BTP. Blok G no.11, Makassar.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

EEKAWATI SISSANG, A.Md.Keb

NRPTT. 20.4.048.19823

CATATAN PERTIMBANGAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ATASAN LANGSUNG

Kasub Tata Usaha

SILAS TANDI SAMPE

NIP. 19670302 198803 1 015
Kepala UPTD Puskesmas Baebunta

SUDARMI, SKM
NIP. 19730712 200003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
UPTD PUSKESMAS BAEBUNTA
KECAMATAN BAEBUNTA
Alamat :Jln. Trans Sulawesi No. 137 Telp.(0473) 2310264

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

Nomor. / PKMB / XII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Baebunta menerangkan bahwa :

Nama : NURHASFIAH ARIYANI, A.MKl

Umur : 36 Tahun
Hamil Ke : II (dua)
Alamat : Kelurahan Bone, Kec.Masamba Kab.Luwu Utara
Pekerjaan : PNS

Nama Suami : IKBAL, SE

Umur Suami : 36 Tahun
Alamat Suami : Kelurahan Bone, Kec.Masamba Kab.Luwu Utara

Menurut pemeriksaan dalam keadaan hamil 9 (sembilan) bulan dan berdasarkan Surat Edaran
Kepala BKN Nomor : 01/SE/1977, tanggal 25 Februari 1977 maka yang bersangkutan perlu
istirahat Cuti Bersalin 3 (tiga) Bulan lamanya yakni 1 (satu) bulan sebelum bersalin dan 2 (dua)
Bulan sesudah bersalin terhitung mulai tanggal 16 Desember 2014 s/d 16 Maret 2015.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Baebunta,13 Desember 2014

Mengetahui,
Kepala UPTD, Bidan Yang Memeriksa

ASMIATI, SKM. MPH HANDAYANI, A.Md.Keb

Nip. 19720727 199903 2 005 Nip. 19810126 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMBONG
Alamat : Borong Lewa Desa Limbong Kecamatan Rongkong Email : pkmlimbongmasero@gmail.com

Rongkong, 8 Januari 2019

Nomor : 870/ / PKM-L/I/2019 Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Surat Permohonan Cuti Bersalin Kab. Luwu Utara
A.n. WARISNIATI,S.Tr.Keb di-
Masamba

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Warisniati,S.Tr.Keb
NIP : 19881019 201704 2 011
Pangkat/Golongan : Pengatur , II/C
Unit Kerja : UPT Puskesmas Limbong

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Bersalin, selama 3 (Tiga ) Bulan , terhitung mulai tanggal 15
Januari 2019 sampai dengan 15 April 2019. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Kelurahan Salassa
Kecamatan Baebunta Kabupaten Luwu Utara.
Demikian Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

WARISNIATI,S.Tr.Keb
Nip. 19881019 201704 2 011

CATATAN PERTIMBANGAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ATASAN LANGSUNG

Kepala Tata Usaha

MANDULEWAN
NIP. 19621231 198703 1 222
Kepala UPT Puskesmas Limbong

YAN SUDIRMAN,SKM
NIP. 19721016 199403 1 003