Lewoleba, 28 September 2020

PERMOHONAN IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : / VK /PLW/IX / 2020

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lembata
Di-
Lewoleba

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Verawati Kasim
NIP. : 19851229 201001 2 013
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Staf Puskesmas Lewoleba
Alamat : Kota Baru Timur – Kelurahan Lewoleba Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama 40 (Empat Puluh) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 27 Oktober 2020 sampai dengan tanggal 27 Januari 2020. Selama menjalankan Cuti ini alamat
saya di Kota Baru Timur – Kelurahan Lewoleba Selatan, No. Hp : 082146814766.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian serta pertimbangan ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Pemohon,

Verawati Kasim

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian

1. Cuti Tahunan Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

2. Cuti Alasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Muhammad Fajar, A.Md. Kep
5. Cuti Sakit NIP. 19760408 201001 1 007
6. Keterangan Lain - lain

Keputusan Pejabat yang Berwenang memberikan Cuti

 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI BERSALIN

Lewoleba, 29 September 2020

KepadaYth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Verawati Kasim, S. Kep
NIP. : 19851229 201001 2 013
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I – III/d
Jabatan : Staf Puskesmas Lewoleba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama 90 (Sembilan Puluh) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 27 Oktober 2020 sampai dengan tanggal 27 Januari 2020. Selama menjalankan Cuti ini
alamat saya di Kota Baru Timur – Kelurahan Lewoleba Selatan, No. Hp : 082146814766.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian serta pertimbangan ibu saya ucapkan terima kasih.
.

Pemohon,

Verawati Kasim, S. Kep

NIP. 19851229 201001 2 013

CatatanPejabatKepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

2. Cuti karena Alasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Muhammad Fajar, A.Md. Kep
5. Cuti Sakit NIP. 19760408 201001 1 007
6. Cuti Bersama
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang

LAMPIRAN
 PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI BERSALIN

Lewoleba, Juli 2019

KepadaYth.
KepalaDinasKesehatanKab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Nur Masita, SST.M.Kes
NIP. :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Staf Bidang KESMAS
Unit Organisasi : DinasKesehatanKabupatenLembata

DenganinimengajukanpermohonanizinCutiBersalinselama40 (empatpuluh )harikerja,

terhitungmulaitanggal01 September2019sampaidengantanggal12 Oktober 2019.
SelamamenjalankanizinCutiBersalin, alamatsaya diKelurahan Lewoleba Tengah.
Demikianpermohonaninisayabuat, atasperhatian disampaikanterimakasih.

Pemohon,

Nur Masita, SST.M.Kes

CatatanPejabatKepegawaian CatatanPejabatAtasanLangsung

1. CutiTahunan Kepala Bidang KESMAS

2. CutikarenaAlasanPenting
3. CutiBesar
4. CutiBersalin Markus Kwihal, SKM
5. CutiSakit NIP.19640112 198703 1 026
6. Cuti Bersama
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
KeputusanPejabat yang Berwenang

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI BERSALIN

Lewoleba, 2019

KepadaYth.
KepalaDinasKesehatanKab. Lembata
 Di –
Lewoleba

Yang bertandatangandibawahini :
Nama :
NIP. :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi : DinasKesehatanKabupatenLembata

DenganinimengajukanpermohonanizinCutiBersalinselama............harikerja,
terhitungmulaitanggal...........sampaidengantanggal.......... SelamamenjalankanizinCutiBersalin,
alamatsayadi ..........
Demikianpermohonaninisayabuat, atasperhatian disampaikanterimakasih.

Pemohon,

_____________________

CatatanPejabatKepegawaian CatatanPejabatAtasanLangsung

1. CutiTahunan Kepala Puskesmas

2. CutikarenaAlasanPenting
3. CutiBesar
4. CutiBersalin _________________
5. CutiSakit
6. Cuti Bersama
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
KeputusanPejabat yang Berwenang

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI BERSALIN

Lewoleba, Juli 2019

KepadaYth.
KepalaDinasKesehatanKab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Vinsensia Welin
NIP. :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Staf Tata Usaha Organisasi dan Kepegawaian
Unit Organisasi : DinasKesehatanKabupatenLembata

DenganinimengajukanpermohonanizinCutiBersalinselama40hari, terhitungmulaitanggal26 Agustus 2019

sampaidengantanggal 4 Oktober 2019SelamamenjalankanizinCutiBersalin, beralamat di Lewoleba.
Demikianpermohonaninisayabuat, atasperhatian disampaikanterimakasih.

Pemohon,

Vinsensia Welin

CatatanPejabatKepegawaian CatatanPejabatAtasanLangsung

1. CutiTahunan Plh. Tata Usaha Organisai dan Kepegawaian,

2. CutikarenaAlasanPenting
3. CutiBesar
4. CutiBersalin
5. CutiSakit Maria Theresia Timu Loba, S.Sos
6. Cuti Bersama NIP19770115 201001 2 003
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
KeputusanPejabat yang Berwenang

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI BERSALIN

Lewoleba, Juli 2019

KepadaYth.
KepalaDinasKesehatanKab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Monika Palang, A.Md.Keb
NRPTT :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Hadakewa

DenganinimengajukanpermohonanizinCutiBersalinselama40hari, terhitungmulaitanggal26 Agustus 2019

sampaidengantanggal 4 Oktober 2019SelamamenjalankanizinCutiBersalin, beralamat di Lewoleba.
Demikianpermohonaninisayabuat, atasperhatian disampaikanterimakasih.

Pemohon,

Vinsensia Welin

CatatanPejabatKepegawaian CatatanPejabatAtasanLangsung

8. CutiTahunan Plh. Tata Usaha Organisai dan Kepegawaian,

9. CutikarenaAlasanPenting
10. CutiBesar
11. CutiBersalin
12. CutiSakit Maria Theresia Timu Loba, S.Sos
13. Cuti Bersama NIP19770115 201001 2 003
14. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
KeputusanPejabat yang Berwenang