LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI LEMBATA

NOMOR TAHUN 2013
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

Lewoleba, 09 Desember 2021

PERMOHONAN PENANGGUHAN CUTI TAHUNAN

Kepada
Nomor : 01/ MAS / XII / 2021
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Penangguhan Kabupaten Lembata
Cuti Tahunan
Di –
Tempat

Denga Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Maria Adolfince Salo,AMAK
NIP : 19860317201001024
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tkt I III/b
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lewoleba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan Permohonan Penangguhan Cuti Tahunan untuk tahun 2021. Sehubungan
dengan itu maka saya mohon agar diberikan hak cuti tahunan ini bersamaan dengan cuti tahunan saya
pada tahun berikutnya.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Pemohon,

Maria Adolfince Salo,AMAK

NIP. 19860317201001024

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Sakit Muhammad Fajar, A.Md.Kep
6. Cuti Bersama NIP. 19760408 201001 1 007
7. Keterangan Lain-lain
Keputusan Pejabat yang berwenang memberikan
cuti
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR TAHUN 2013
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

Lewoleba, 14 Desember 2020

PERMOHONAN PENANGGUHAN CUTI TAHUNAN

Kepada
Nomor : 01 / VP / XII / 2020
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Penangguhan Kabupaten Lembata
Cuti Tahunan
Di –
Tempat
Denga Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Veronika Poli, S.ST
NIP. : 19740408 200012 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Staf Puskesmas Lewoleba
Unit Kerja : Puskesmas Lewoleba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan Permohonan Penangguhan Cuti Tahunan untuk tahun 2020. Sehubungan
dengan itu maka saya mohon agar diberikan hak cuti tahunan ini bersamaan dengan cuti tahunan saya
pada tahun berikutnya.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Pemohon,

Veronika Poli, S.ST

NIP. 19740408 200012 2 002

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Sakit Muhammad Fajar, A.Md.Kep
6. Cuti Bersama NIP. 19760408 201001 1 007
7. Keterangan Lain-lain
Keputusan Pejabat yang Berwenang memberikan
cuti
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR TAHUN 2013
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

Lewoleba, 12 Desember 2019

PERMOHONAN PENANGGUHAN CUTI TAHUNAN

Kepada
Nomor : 01 / VP / XII / 2019
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Penangguhan Kabupaten Lembata
Cuti Tahunan
Di –
Tempat
Denga Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Veronika Poli, S.ST
NIP. : 19740408 200012 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Staf Puskesmas Lewoleba
Unit Kerja : Puskesmas Lewoleba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan Permohonan Penangguhan Cuti Tahunan untuk tahun 2019. Sehubungan
dengan itu maka saya mohon agar diberikan hak cuti tahunan ini bersamaan dengan cuti tahunan saya
pada tahun berikutnya.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Pemohon,

Veronika Poli, S.ST

NIP. 19740408 200012 2 002

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Sakit Muhammad Fajar, A.Md.Kep
6. Cuti Bersama NIP. 19760408 201001 1 007
7. Keterangan Lain-lain
Keputusan Pejabat yang Berwenang memberikan
cuti