LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI LEMBATA

NOMOR 67 TAHUN 2013
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, 14 Juni 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maria Bola Lasar
NIP :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lewoleba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan untuk tahun 2022 selama 12 (dua belas ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 1 Juli 2022 sampai dengan tanggal 15 juli 2022. Selama menjalankan cuti
tahunan, Alamat saya di Berdikari Kelurahan Lewoleba. No.HP : 082237401107
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Maria Bola Lasar

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan a.n Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba /

2. Cuti karenaAlasan Penting PJ. Tata Usaha
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Sakit Marliah Iskandar,SKM
6. Cuti Bersama NIP. 19740912 199703 2 003
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang
memberikan cuti
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA NOMOR 67 TAHUN 2013
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, 02 Juni 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. M.M Agnes Susanty Pardi
NIP : 19721031 200212 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina, IV/c
Jabatan : Dokter Ahli Madya
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lewoleba - Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan untuk Tahun 2020, 2021 dan Tahun 2022 selama 24
(Dua Puluh Empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 20 Juni 2022 sampai dengan tanggal 18 Juli 2022.
Selama menjalankan cuti ini alamat saya di Jakarta. No. Hp : 082340156633.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Dr. M.M Agnes Susanty Pardi

NIP. 19721031 200212 2 005

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

Plh. Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

1. Cuti Tahunan
2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Markus Kwihal, SKM
5. Cuti Sakit NIP. 19640612 198703 1 026
6. Cuti Bersama
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Keputusan Pejabat yang berwenang memberikan cuti
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba,

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Thomasin Lama Lelang, Amd. Kep
NIP : 19850703 200609 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lewoleba
Unit Organisasi : Dinas kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan untuk tahun 2022 selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 15 Juni 2022 sampai dengan 28 Juni 2022. Selama menjalankan izin cuti tahunan alamat saya di
Wula-Kabupaten Sumba Timur no HP: 081237619106
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Thomasin Lama Lelang, Amd. Kep

NIP. 19850703 200609 2 003

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan a.n Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba /

2. Cuti karenaAlasan Penting PJ. Tata Usaha
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Sakit Marliah Iskandar,SKM
6. Cuti Bersama NIP. 19740912 199703 2 003
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang
memberikan cuti
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, Agustus 2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prihenda Suherlawati, S.Kep
NIP. :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Staf Bidang P2P
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan untuk tahun 2019 selama 12 (dua belas) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 09September2019 sampai dengan tanggal 24 September2019. Selama
menjalankan izin cuti tahunan, alamat saya diLewoleba.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Prihenda Suherlawati

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Kepala Bidang P2P

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin dr.Goerillya A.H.Noning
5. Cuti Sakit Pembina
6. Cuti Bersama NIP. 19741114 200604 1 008
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Filomena Wona
NIP. :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Staf Tata Usaha Organisasi dan Kepegawaian
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan untuk tahun 2019selama 12 (dua belas) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 05 Agustus sampai dengan tanggal 20 Agustus2019.
Selama menjalankan izin cuti tahunan, alamat saya diEnde.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Filomena Wona

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Sekretaris

2. Cuti karenaAlasan Penting Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Sakit Anselmus Asan Ola, AP.M.Si
6. Cuti Bersama Pembina Tk.I
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara. NIP. 19720709 199311 1 002

Keputusan Pejabat yang Berwenang

 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, 27 Mei 2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosa Rone Namang
NIP. :19690923 200604 2 007
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I-II/d
Jabatan : Staf Tata Usaha Organisasi dan Kepegawaian
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan untuk tahun 2019selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 13 Juni2019 sampai dengan tanggal 24 Juni2019. Selama menjalankan izin cuti tahunan, alamat saya
diKupang. No hp. 081239026461
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Rosa Rone Namang

NIP.19690923 200604 2 007

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Anselmus Asan Ola, AP.M.Si
5. Cuti Sakit Pembina Tk.I
6. Cuti Bersama NIP.19720709 199311 1 002
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, 11 Juni 2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apolonius S. Riwu
NIP. :19670902 200604 1 013
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I-II/b
Jabatan : Staf Tata Usaha Organisasi dan Kepegawaian
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan untuk tahun 2019selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 5 Juli2019 sampai dengan tanggal 22 Juli 2019. Selama menjalankan izin cuti tahunan, alamat saya
diEnde. No hp. 085339019633
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Apolonius S.Riwu
NIP.19670902 200604 1 013

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Anselmus Asan Ola, AP.M.Si
5. Cuti Sakit Pembina Tk.I
6. Cuti Bersama NIP.19720709 199311 1 002
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN CUTI ALASAN PENTING

Lewoleba, September 2019

Kepada
Yth. Bupati Lembata
c.q Pj.Sekretaris Daerah Kab.Lembata
Di –
Lewoleba
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mardiana, SKM
NIP. : 19830510 201001 2 025
Pangkat / Gol. Ruang : Penata-III/c
Jabatan : Staf TUK
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting(bapa kandung meninggal dunia) selama 30 (tiga puluh)
hari, terhitung mulai tanggal 20 September sampai dengan tanggal 20 Oktober 2019, Selama menjalankan cuti
alasan penting, alamat saya diKab.Sekang-Sulawesi Selatan.
Demikian permohonan Cuti Alasan Penting ini saya buat,untuk dapat dipertimbangan sebagaimana mestinya, atas
perhatian saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Mardiana, SKM
NIP.19830510 201001 2 025

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Anselmus Asan Ola, AP.M.Si
5. Cuti Sakit Pembina Tk.I
6. Cuti Bersama NIP.19720709 199311 1 002
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, 2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi : Puskesmas ........Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan untuk tahun ....... selama......(.....) hari kerja, terhitung mulai
tanggal ......... sampai dengan tanggal......... Selama menjalankan izin cuti tahunan, alamat saya di ...........
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

______________________

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin _________________
5. Cuti Sakit
6. Cuti Bersama
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN CUTI ALASAN PENTING

Lewoleba, 2019

Kepada
Yth. Bupati Lembata
c.q Pj.Sekretaris Daerah Kab.Lembata
Di –
Lewoleba
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP. :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi : Puskesmas ........Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Pentinguntuk tahun ....... selama......(.....) hari kerja, terhitung
mulai tanggal ......... sampai dengan tanggal.........,untuk .......Selama menjalankan cuti alasan penting, alamat saya
di ...........
Demikian permohonan Cuti Alasan Penting ini saya buat,untuk dapat dipertimbangan sebagaimana mestinya, atas
perhatian saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

______________________

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

8. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas

9. Cuti karenaAlasan Penting
10. Cuti Besar
11. Cuti Bersalin _________________
12. Cuti Sakit
13. Cuti Bersama
14. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN CUTI SAKIT

Lewoleba, 2019

Kepada
Yth. Bupati Lembata
c.q Pj.Sekretaris Daerah Kab.Lembata
Di –
Lewoleba
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP. :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi : Puskesmas ........Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Sakituntuk tahun ....... selama......(.....) hari kerja, terhitung mulai tanggal
......... sampai dengan tanggal.........,untuk ....... Selama menjalankan cuti sakit, alamat saya di ...........
Demikian permohonan Cuti sakit ini saya buat,untuk dapat dipertimbangan sebagaimana mestinya, atas perhatian
saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

______________________

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Kepala Puskesmas

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin _________________
5. Cuti Sakit
6. Cuti Bersama
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
 TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, September 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maria B. K. Beyeng,SKM
NIP. :19731217 199212 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I – III/d
Jabatan : Kasie. Pelayanan Kesehatan & Primer,Pelayanan Rujukan dan
Tradisional
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan untuk tahun 2019selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 21 Oktober2019 sampai dengan tanggal 5 November 2019. Selama menjalankan izin cuti tahunan,
alamat saya di Jakarta.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Maria B.K.Beyeng,SKM
NIP. 19731217 199212 2 002

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Sekretaris Dinas Kesehatan,

2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Anselmus Asan Ola, AP.M.Si
5. Cuti Sakit Pembina Tk.I
6. Cuti Bersama NIP.19720709 199311 1 002
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
 CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, 24 Agustus 2020

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kristina Sophia Parera, SST
NIP : 19811215 200312 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata – III/c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lewoleba
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lewoleba

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung mulai tanggal 01
September 2020 sampai dengan tanggal 14 September 2020. Selama menjalankan cuti ini alamat saya di Larantuka
– Kab. Flores Timur.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Kristina Sophia Parera, SST

NIP. 19811215 200312 2 003

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

1. Cuti Tahunan
2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Muhammad Fajar, A.Md.Kep
5. Cuti Sakit NIP. 19760408 201001 1 007
6. Cuti Bersama
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
 PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, 24 Agustus 2020

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bataona Oba Anastasia
NIP : 19630803 200212 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur – II/c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lewoleba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung mulai tanggal 05
September 2020 sampai dengan tanggal 18 September 2020. Selama menjalankan cuti ini alamat saya di Makasar.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Bataona Oba Anastasia

NIP. 19630803 200212 2 003

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

1. Cuti Tahunan
2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Muhammad Fajar, A.Md.Kep
5. Cuti Sakit NIP. 19760408 201001 1 007
6. Cuti Bersama
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI LEMBATA
NOMOR 67 TAHUN 2013
TETNTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN
CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PERMOHONAN IZIN CUTI TAHUNAN

Lewoleba, 24 Agustus 2020

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata
Di –
Lewoleba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Walburga Gleko
NIP :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lewoleba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lembata

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung mulai tanggal 02
September 2020 sampai dengan tanggal 15 September 2020. Selama menjalankan cuti ini alamat saya di Maumere
– Kab. Sikka.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian di sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Walburga Gleko

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pejabat Atasan Langsung

Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba

1. Cuti Tahunan
2. Cuti karenaAlasan Penting
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin Muhammad Fajar, A.Md.Kep
5. Cuti Sakit NIP. 19760408 201001 1 007
6. Cuti Bersama
7. Cuti di Luar Tanggungan Negara.
Keputusan Pejabat yang Berwenang