PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TUMPUNG LAUNG, 26 Desember 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Barito Utara
Di Muara Teweh
Melalui:
Kepala Puskesmas Tumpung Laung
Kecamatan Montallat
Di Tumpung Laung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENI OKTA, AMK

NIPTT : 19921008.0074
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Perawat Pelaksana

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama 1 Bulan terhitung mulai
tanggal 01 Januari 2023 s/d 31 Januari 2022. Selama menjalankan cuti alamat saya:
Muara Teweh.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

RENI OKTA, AMK

NIPTT. 19921008.0074

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun yang

bersangkutan : KEPALA PUSKESMAS TUMPUNG LAUNG
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Bersalin
3 Cuti Besar
4. Cuti Sakit
5. Cuti Alasan Penting HANGGARA WICAKSONO, S.Kep.Ns
6. Cuti Kawin NIP. 19860525 201001 1 022
7. Keterangan Lain
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUMPUNG LAUNG
Jl. Kihajar Dewantara No. 04 RT. VIII Tumpung Laung II Kec. Montallat Kode Pos 73861

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Di –
MUARA TEWEH

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 445/1031/PEG/PKM-TPL/2022

BANYAK
NO URAIAN KETERANGAN
NYA

1 Pengiriman Permohonan Cuti Bersalin Satu (1) Dengan hormat,

berkas disampaikan kepada
a.n. RENI OKTA, AMK bapak untuk diketahui
NIPTT. 19921008.0074 dan dapat
dipertimbangkan
sebagaimana mestinya,
terima kasih.

Tumpung Laung, 26 Desember 2022

Kepala Puskesmas

HANGGARA WICAKSONO, S.Kep.Ns

Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19860525 201001 1 022

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Yang bersangkutan untuk diketahui
2. Arsip