PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP UJAN MAS
JL. Lintas curup-Kepahiang, Kel. Ujan Mas Atas, Kec. Ujan Mas 39370
Email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com K E P A H I A N G

Kepahiang, 01 Juli 2022

Nomor : 445/ /UPT PKM-UM/2022 Kepada Yth,
Sifat : - Pimpinan PT. Nicosa Sejahtera
Lampiran : - Di
Perihal : Permohonan Penandatangananan Tempat
Mou Pemusnahan Limbah Medis Padat

Bersama ini kami mohon kepada saudara untuk dapat melakukan Penandatanganan
MOU Limbah Medis Padat Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas, Program Jaminan
Kesehatan Nasional ( JKN ) bulan Juli Tahun 2022 sebagai berikut :
No Uraian Volume
1. MOU Pemusnahan Limbah Medis Padat 1 Kali

Demikianlah, agar dapat dipenuhi dan kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT
Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA, SKM

NIP. 19691206 198912 2 002
 BERITA ACARA
MOU PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS PADAT
Nomor : 445 / /UPT PKM-UM/2022

Berdasarkan surat tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh (01-07 - 2022 ) Nomor : 445 / /
UPT PKM-UM/2022 , Pada Hari Ini Kamis Tanggal Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Dua, kami
yang bertandatangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : Ade Dharma Putra

Jabatan : an PT. Nicosa Sejahtera
Alamat : Bengkulu
Selanjutnya disebut pihak kesatu( I ).

2. Nama : Hadi jalena,SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
Alamat : Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II ).

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu Mou limbah medis padat dalam
keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima Mou Limbah Medis Padat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Padatanggal : 09 Juli 2022

Pihak Kedua( II ) Pihak Kesatu ( I )

Yang menerima, Yang menyerahkan,

HADI JALENA, SKM Ade Dharma Putra

Nip. 19691206 198912 2 002

Mengetahui :
Kasie Kesling Kesjaor

NIROZAN, SKM
Nip. 19660721 198803 1 001
Lampiran :
Berita acara penyerahan Mou Limbah Medis Padat Puskesmas program Jaminan Kesehatan Nasional
( JKN ) Bulan Juli Tahun 2022 :

No Uraian Volume Keterangan

1. Mou Limbah Medis Padat 1 Kali Baik dan Lengkap

Pihak Kedua ( II ) Pihak Kesatu ( I )

Yang menerima, Yang menyerahkan,

HADI JALENA, SKM Ade Dharma Putra

Nip. 19691206 198912 2 002

Mengetahui :
Kassie Kesling Kesjaor

NIROZAN, SKM
Nip. 19660721 198803 1 001
 Bengkulu, 03 Juli 2022
Kepada Yth,
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
Perihal : Kesanggupan Mou Di
Pemusnahan Limbah Medis Padat Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 445 / / UPT PKM-UM/2022 tanggal 01 Juli 2022, bahwa
kami sanggup dan bersedia melakukan Peanandatanganan Mou Pemusnahan Limbah Medis Padat
Puskesmas Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Bulan Juli Tahun 2022 yang saudara maksud
dengan jumlah Rp. 1.820.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah). Dengan rincian
sebagai berikut :
No Uraian Volume Satuan Jumlah

1. Mou Pemusnahan Limbah Medis Padat 1 Kali

Rp 1.820.000 Rp 1.820.000
JUMLAH Rp 1.820.000

Demikianlah pemberitahuan dari kami, terimakasih.

an PT. Nikosa Sejahtera

Ade Dharma Putra