PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP UJAN MAS
JL. Lintas curup-Kepahiang, Kel. Ujan Mas Atas, Kec. Ujan Mas 39370
Email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com K E P A H I A N G

Kepahiang, 07 Oktober 2022

Nomor : 445/ /UPT PKM-UM/2022 Kepada Yth,
Sifat : - Pimpinan PT. Nicosa
Sejahtera
Lampiran : - Di
Perihal : Permohonan Jasa Angkut Tempat
Limbah Medis Padat

Bersama ini kami mohon kepada saudara untuk dapat memenuhi Jasa Angkut
Limbah Medis Padat Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas, Program Jaminan
Kesehatan Nasional ( JKN ) bulan Oktober Tahun 2022 sebagai berikut :

No Uraian Volume
1. Jasa Angkut Limbah Medis Padat 1 Trip

Demikianlah, agar dapat dipenuhi dan kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT
Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA, SKM

NIP. 19691206 198912 2 002
 BERITA ACARA
PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS PADAT
Nomor : 445 / /UPT PKM-UM/2022

Berdasarkan surat tanggal Tujuh Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (07-10- 2022) Nomor
: 445 / / UPT PKM-UM/2022, Pada Hari Ini Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan Oktober
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertandatangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : Hadi Jalena, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
Alamat : Jln. Lintas Curup-Kepahiang, Kec. Ujan Mas.Kab Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu( I ).

2. Nama : Ade Dharma Putra

Jabatan : an PT Nicosa Sejahtera
Alamat : Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II ).

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu Jasa Angkut Limbah
Medis Padat.
Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima Jasa Angkut Limbah Medis Padat dari pihak
kesatu ( I ).
Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 18 Oktober
2022

Pihak Kesatu( I ) Pihak Kedua ( II )

Yang Menyerahkan, Yang menerima,

HADI JALENA, SKM Ade Dharma Putra

Nip. 19691206 198912 2 002

Mengetahui :
Kassie Kesling Kesjaor

NIROZAN, SKM
Nip. 19660721 198803 1 001
Lampiran :
Berita acara Jasa Angkut Limbah Medis Padat Puskesmas program Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) Bulan Oktober Tahun 2022 :

No Nama Barang Volume Ket

1. Jasa Angkut Limbah Medis Padat 1 Trip -

Pihak Kesatu ( I ) Pihak Kedua ( II )

Yang menyerahkan, Yang menerima,

HADI JALENA, SKM Ade Dharma Putra

Nip. 19691206 198912 2 002

Mengetahui :
Kassie Kesling Kesjaor

Nirozan, SKM
Nip. 19660721 198803 1 001
 Bengkulu, 10 Oktober 2022
Kepada Yth,
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
Perihal : Kesanggupan Jasa Angkut di-
Limbah Medis Padat Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 445 / / UPT PKM-UM/2022 tanggal 07 Oktober 2022,
bahwa kami sanggup memenuhi Jasa Angkut Limbah Medis Padat Puskesmas Program Jaminan
Kesehatan Nasional ( JKN ) Bulan Oktober Tahun 2022 yang saudara maksud dengan jumlah
Rp. 660.000 (Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah). Dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Volume Satuan Jumlah

1. Jasa Angkut Limbah Medis

1 Trip Rp 33.000 Rp 660.000,-
Padat
JUMLAH Rp 660.000,-

Demikianlah pemberitahuan dari kami, terimakasih.

An PT. Nikosa Sejahtera

Ade Dharma Putra