LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD)

1. Tanggal : 01 April 2022
2. Nomor : / / PKM.JRW / IV /2022
3. Waktu :
4. Tempat Tujuan : Jerowaru, Pandan Wangi, Sepapan, Paremas, Pemongkong, Sekaroh, Kwang Rundun, Ekas Buana,
Seriwe.

II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas :

NO NAMA NIP GOL/PANGKAT JABATAN

1 Yuniarita Pitrianingsih, Amd. Keb  19870602 201704 2 002 II/d Bidan

2 Dewi Suciani, Amd. Kep   perawat

3 Juliatul Muna, Amd. Keb  19881228 201704 2 004 II/d Bidan

4 Sumarni, Amd. Kep   perawat

III. Maksud dan Tujuan : Jerowaru, Pandan Wangi, Sepapan, Paremas, Pemongkong, Sekaroh, Kwang Rundun, Ekas Buana,
Seriwe.

IV. Hasil Perjalanan Dinas : Hasil kegiatan terlampir

Wabillahittaufiq Walhidayah
Wasalmualaikum Wr. Wb
Jerowaru , April 2022

Yang Melakukan Perjalanan

Yuniarita Pitrianingsih, Amd. Keb ( )

Dewi Suciani, Amd. Kep ( )

Juliatul Muna, Amd. Keb ( )

Sumarni, Amd. Kep ( )

 SURAT TUGAS
NOMOR : / /PKM.JRWR/ IV /2022
TANGGAL : 01 April 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : L.SAMSUL BAHRI YUSUF,AMKG
NIP : 19731118 1996031 001
Jabatan : Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

Memberikan Tugas Kepada :

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA NIP TANGGAL
TUJUAN PERJALANAN
1, 8, 22, 23, 27, Jerowaru, Kunjungan
1 Yuniarita Pitrianingsih, Amd. Keb  19870602 201704 2 002 28 April 2022 Pandan Wangi, rumah/skrining
Sepapan, lansia dengan
Paremas resti
2 Dewi Suciani, Amd. Kep   Pemongkong,
Sekaroh
1, 8, 22 April Kwang Rundun, Kunjungan
3 Juliatul Muna, Amd. Keb  19881228 201704 2 004 2022 Ekas Buana, rumah/skrining
Seriwe. lansia dengan
4 Sumarni, Amd. Kep   resti

Pembiayaan Perjalanan dibebankan kepada : APBD Satker Dinas Kesehatan Kab. Lotim Tahun 2022
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB

L.SAMSUL BAHRI YUSUF,AMKG

NIP.19731118 199603 1 001
 KWITANSI
Kode Rekening : 1 02 02 2.02 25 5 1 2 04 01 0001 Dibukukan Tgl :
Tahun Anggaran : 2022 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Pimpinan UPT BLUD Puskesmas selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : Sembilan Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Kunjungan Rumah/Skrining Lansia dengan Resti
tanggal 1, 8, 22, 23, 27, 28 April 2022 a/n Yuniarita Pitrianingsih, A.Md.Keb dkk, Puskesmas
jerowaru

Terbilang : Rp 900.000,-
Jerowaru
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : yang menerima uang,
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama : Yuniarita Pitrianingsih, A.Md.Keb

L.SAMSUL BAHRI YUSUF,AMKG MARDIANA, A.Md.Keb Pekerjaan : PNS
NIP. 19731118 199603 1 001 NIP. 19871231 200901 2 002 Alamat : Jerowaru

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal : 01 April 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KET

Transport perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan Kunjungan rumah/skrining

1 lansia dengan Resti a/n Yuniarita Pitrianingsih, AMd.Keb,Tanggal 1, 8, 22, 23, 27, 28 300.000
April 2022, Puskesmas Jerowaru
 

Transport perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan Kunjungan rumah/skrining

2 lansia dengan Resti a/n Dewi Suciani, Amd. Kep,Tanggal 1, 8, 22, 23, 27, 28 April 300.000
2022, Puskesmas Jerowaru
 

Transport perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan Kunjungan rumah/skrining

3 lansia dengan Resti a/n Juliatul Muna, AMd.Keb,Tanggal 1, 8, 22 April 2022, 150.000
Puskesmas Jerowaru
 

Transport perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan Kunjungan rumah/skrining

4 lansia dengan Resti a/n Sumarni, Amd. Kep,Tanggal 1, 8, 22 April 2022, Puskesmas 150.000
Jerowaru,
 

JUMLAH 900.000  

TERBILANG : Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Jerowaru, Tanggal,……..

Rp 900.000 Telah menerima jumlah uang Sebesar

Bendahara Pengeluaran Rp 900.000
Yang Menerima,

MARDIANA, A.Md.Keb
YUNIARITA PITRIANINGSIH, Amd.Keb

NIP. 19871231 200901 2 002 NIP. 19870602 201704 2 002

MENGETAHUI
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

L.SAMSUL BAHRI YUSUF,AMKG

NIP. 19731118 199603 1 001