DATA IBU HAMIL

1. Nomor RM :
2. No KK :
3. No KTP/NIK :
4. Nama ibu :
5. No HP :
6. Tempat lahir :
7. Tgl lahir :
8. Pendidikan :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. No KTP suami/pendamping :
12. Nama suami/pendamping :
13. No HP/WA suami/pendamping :
14. HPHT :
15. GD dan Rhesus :
16. Disabilitas : ya/tidak
17. Riwayat komplikasi kehamilan :
18. Riwayat penyakit :
19. Riwayat penyakit keluarga :
20. Riwayat penyakit menular :
21. Riwayat perilaku beresiko :
22. Riwayat KB :
23. BB/TB/LILA/IMT :
24. Gravid / G P A H :
25. Tgl/bln/th lahir anak terakhir :
26. Status TT :
27. Status TT terakhir :
28. Rencana tempat persalinan :
29. Pendamping persalinan :
30. Jenis kendaraan, nama pemilik, no HP/WA pemilik :
31. Renana pendonor (nama, GD, no hp/wa) 3 orang :
32. Siapkan foto ibu hamil, inform concent, KTP, SKTM
33. Sebutkan jenis resiko :