Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang SELONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 230307031222P000617

*230307031222P000617*
FKTP : JERO WARU(23030703)
Kabupaten / Kota :
KAB. LOMBOK TIMUR(0236)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD DR R. SOEDJONO SELONG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RIMAH Umur : 55 Tahun : 31-Dec-1967

No. Kartu BPJS : 0003144921028 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Noninflammatory disorders of ovary, fallopian tube
and broad ligament (N83)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 December 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Dec-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 08:30 - 14:00

dr. IROFENDI LATIFULLOH. S
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Mar-2023