Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101106030723P002947

*101106030723P002947*
FKTP : SUKALUYU(10110603)
Kabupaten / Kota :
KAB. CIANJUR(0119)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSUD SAYANG KAB CIANJUR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AJIS Umur : 50 Tahun : 15-Sep-1972

No. Kartu BPJS : 0003235640016 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Fracture of nasal bones (S02.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 July 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Jul-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 10:00 - 12:00

dr. RONI PASLAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Oct-2023