Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0150B0171023P000397

*0150B0171023P000397*
FKTP : Klinik Pratama Andana(0150B017)
Kabupaten / Kota :
KAB. KLATEN(0150)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RSU ISLAM KLATEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NURUL ISTININGDYAH TRI ADANTI Umur : 34 Tahun : 18-Feb-1989

No. Kartu BPJS : 0002221349207 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 October 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Oct-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 10:00, 12:00 - 15:00

drg. E Lexy Purwaning DL
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Jan-2024