Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0150B0170823P000288

*0150B0170823P000288*
FKTP : Klinik Pratama Andana(0150B017)
Kabupaten / Kota :
KAB. KLATEN(0150)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSU CAKRA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : VINA SRIRAHAYU Umur : 20 Tahun : 28-Jun-2003

No. Kartu BPJS : 0002297427287 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Undifferentiated schizophrenia (F20.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

10 August 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Aug-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 16:00 - 18:00

dr. Ronny Roekmito, M. Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Nov-2023