Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang BANYUWANGI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0190U0040423P000627

*0190U0040423P000627*
FKTP : dr. PURWANTO(0190U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. BANYUWANGI(0190)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD BLAMBANGAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : INDRAWATI Umur : 58 Tahun : 12-Dec-1964

No. Kartu BPJS : 0000114934555 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other chronic renal failure (N18.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


29 April 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Apr-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 07:00 - 11:00, 07:00 - 11:00


dr. Purwanto
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Jul-2023

Anda mungkin juga menyukai