Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170202011223P000233

*170202011223P000233*
FKTP : TABUKAN(17020201)
Kabupaten / Kota :
KAB. BARITO KUALA(0284)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD ABD AZIS MARABAHAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KHAIRUN FIKRIA S Umur : 13 Tahun : 09-Jul-2010

No. Kartu BPJS : 0000195047111 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Pulpitis (K04.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 December 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Dec-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 12:00

dr. M.FAUZAN IRWANADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Mar-2024