Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181901010723P000126

*181901010723P000126*
FKTP : BAMBU(18190101)
Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU(0340)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RUMAHSAKIT UMUM MAMUJU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUH HABIB PRAWIRA LH Umur : 12 Tahun : 28-Mar-2011

No. Kartu BPJS : 0002067593229 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Pulpitis (K04.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 July 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jul-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 12:00

drg. FREDERIKA RAYA TANDISAU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Oct-2023