Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181901010623P001041

*181901010623P001041*
FKTP : BAMBU(18190101)
Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU(0340)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : Klinik Hayyat Medical

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD ADIL Umur : 24 Tahun : 04-Nov-1998

No. Kartu BPJS : 0001252815041 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other disorders of eye and adnexa in diseases
classified elsewhere (H58)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

26 June 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Jun-2023

Jadwal Praktek : Senin : 13:00 - 19:00

dr. Astri Ayu Pertiwi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Sep-2023